【原创】生产的那些事儿（一）-事故原因可能性的猜想

孙艳红

作者： 江湖夜雨十年灯

近日江苏某知名药企制剂原料药厂区，液体仓库发生反应引起爆炸（来自网上报道），再一次敲响了药厂安全生产的警钟。但凡做过几年生产，几乎没有不碰到生产安全事故的。如果单单只是生产安全事故，那也不算罕见，在这片神洲大地上每天都有在上演。但是这样的事情，发生是药厂，还是知名药企，那么就值得一说了和引起注意了。

也借这个契机，把这几年我的生产经历，以及去药厂的所见所闻所思，做个系统性的总结，也和大家做个分享。已经有了初步的提纲，这一期我就这事瞎扯几点我对事故发生原因的可能性猜想，说的不好，大家听个乐，说的有理，不妨回去看看能否有所改进。

我去年刚好参观过这家企业在南京的子公司-制剂，以我的有限经历来说，他们家硬件水平很高，在短暂的参观（现场有在动态生产）和交流来看，人员素质、理念、执行等软件水平在业内也算是第一梯队的，是可以作为学习的模范的。这次的爆炸是发生在连云港的原料药厂区。原料药的生产风险确实要比制剂的生产高很多。制剂一般不涉及有机溶剂和危险剧毒化学品，有尘爆的潜在风险，但是一般制剂的硬件水平，自动化水平都是比较高的，从厂房设施设计的时候就开始规避，而且人员素质也相对原料药生产的要高一点，一般也不会出什么事。而原料药就不同，说是说原料药，但其实就是化工厂加一个洁净区，再披一层GMP规范的皮，尤其是那些从化工企业转型过来，整个人员配置，自上而下的理念都还差口气，好一点的，高层有概念了，但是基层一线员工素质还是跟不上，这里有年轻人不愿干不想干导致合适的人招不到留不下的因素，也有公司自身的理念原因，可以说一线操作工人素质不高是整个原料药行业的通病吧。反正就我个人感觉，一线员工的整体水平跟不上这个行业的发展。

从这家知名药企发生的事，制剂生产管理水平和原料药生产管理水平的反差，以及这起事故的发生，更是印证了我个人的想法。

要做好一家企业很难，做好一家药企更难，相对一般企业，药企还面临着两点更高的风险，一是法规风险（药品质量安全），二是生产风险(生产安全)。

在药企里，相比对法规风险的重视（质量管理部门和注册部门），生产安全的风险就弱很多（EHS部门），不是说没意识，而是不够重视。当然这些部门都是不直接产生效益的，需要砸钱的，很多很多钱。我这里指的重视，不是说企业舍不得投入，而是投入了没产生实质性的效果，培训没做到位，实际干活的人思想没真正转变过来，即使做了环保改造，发再多的防护服，防护口罩，也不会真正起到预期的效果。

人不太行，枪不够硬，总会有掉链子的那一天。我认为事故的可能性最可能还是在出在管理的人员上，包括技术人员、仓库管理员、搬运工人等。

检查、认证、参观、学习甚至是先前在药企的工作经历，我见到的被培训和被问询的，都是是否按照文件SOP规定的操作，核对信息什么的哒，仓库人员知道要固液分离，但是具体物料的理化性质，彼此之间的相性如何，堆放间距，是否需要隔离，对温湿度的要求，搬运过程中是否对震动有要求，哪些是具有氧化性的，哪些是具有还原性的，能挨着放么，这些他都知道么？尤其是特殊的物料，见光易分解，震动易爆炸类。

在目前我接触的情况来看，我并不认为哪家药企的仓管人员有这方面的意识和知识，企业对剧毒和需冷藏的可能有做特别的强调和培训，但是大部分的时候，企业自身也漠视了这方面。

我之所以要将技术人员也算上，只因他们是技术人员，对工艺和物料性质，是最了解的，而一线操作工就是个执行者，能一板一眼的将交代的工作做完，就是个合格的好员工了。因此如果技术人员，没有将相关信息传递到位，或者查阅资料不充分，本来可能A物料也单独放也没什么，只是刚好他们公司还在使用B物料，他们俩碰一起就是正值青春的小伙子和妙龄女子凑一起，噼里啪啦，干柴烈火的能不干上么，能不出事么？

当然也可能出在搬运工人身上，很多企业的卸料搬运这些重活，都是专门干体力活的工人来干的，他们的素质不如操作工，对他们的培训也更是边缘化了，因为物料的属性不一样，那么他们在堆放处置的过程，也是有可能存在堆放间距不够远，搬运出现剧烈的运动，啪，就往地上一丢，是不是有可能发生泄漏，有可能引起某些特殊物料的反应。

其次，有可能是温湿度超标失控等原因。现在还依然是一年里最热的天气，企业对成品仓库可能会特别注重储藏条件，但是对原辅料仓库这块可能就没有没那么重视，可能有关注，但是没有实质性的去控制，那么当发生温度超标，或者湿度超标，再加上泄漏，那么就有可能发生反应和爆炸的风险的。当然这次是液体仓库的试剂，那可能温度超标引起的。如果是固体仓库，如金属锂，那么其密封性不好，湿度超标，那也是有潜在的风险的。

再其次，还是有可能仓库人员的不规范操作。比如门口装的除静电，还有最基本的禁烟禁火等。也是有可能的，这就属于个别人员自身因素的。

还有什么的可能性的原因，可能就归结于物料自身活性，比如叠氮物什么的，也可能是设备设施老化，引起的漏掉。

另外，我还注意到网上的流出来的图片和用词，前去处置的消防人员，并不是专业的危化消防。天津爆炸的教训还在眼前。化工企业，药品生产企业，如发生安全事件，处置不当是很有可能进一步扩大事态的，当然这专业化的队伍建设，属于政府部门的活了。

最后，无论事故原因是什么，安全，一定是不能放松的。借用使徒行者的一句话：做兄弟，在心中，你feel不到我讲一万句都是没有用的。我们做药的，无论是质量安全还是生产安全，都要时刻保持警惕。之所以我反复强调，以及分享这些，都是当年做生产时的切肤之痛，真真切切的血的教训。下一期分享我做生产经历的那些生产安全事故。

ygkl12

深有同感，没有重视安全谈何质量保证。
还在加班中！

小芹子

是啊，感觉很多企业都是这样的

十万个为什么

我记得我刚毕业那会儿，有个老总说过，化工有三样，安全，生产和质量。你们看着办吧。

xiaok1978

安全是根本啊，安全事故再生产就比较难了。

茶语人生

企业的安全重视程度实际和老板有很多关系（单有老总重视还不行），因为安全重点是预防性工作，面上不会创造效益而增加工作量，很多人日久就麻痹了，杂音也多，发生事故几率无形中就变大。实际安全事故是个永远无法返工的问题，只有老板意识这一点，重视了，消除杂音，给人给钱甚至设专项部门，纳入考核，企业从上到下都把安全当作日常工作一部分，这样不敢说不会出问题但至少几率会下降很多。

18503871991

已经不对生产进行的所谓培训报任何希望了