商业保险要管医院的钱袋子，药企日子恐不好过了

renbang

上半年国务院在公布2015年重点工作任务的时，明确提到关于药品医保支付标准将于今年9月底前完成。也就是说，医保支付标准即将出台，各省目前医保这块工作也开始躁动起来。

安徽：第一个基本医疗保险经由商业保险公司经办的试点省份

基本医保的商业化转移是大趋势。据了解，微信公众号：中国医药招商，此次试点的任务之一是剥离原城镇居民医保和新农合经办职能，设立城乡居民基本医疗保险管理中心。和大病医保有所不同，对此商业保险公司只负责把关和审核，目前还不用介入基金运作的风险中，相当于把医保办的营业大厅搬到了保险公司。

商业保险公司将每年从政府获得一笔经办费用，来完成正常的经办工作。据透露，此次竞标异常激烈，几乎各家保险公司都希望能够经办基本医保。主要原因是通过基本医保，企业有可能拿到居民的健康数据，将对于商业健康险产品的开发和管理有极大好处。

“湛江模式”再创新：引入第三方支付评审服务

近日，创下医保“湛江模式”的广东省湛江市，正式挂牌运行医保第三方支付评审服务中心。该中心由海虹中公网作为独立的服务机构，中心根据医保部门确定的服务内容、服务标准及评审规则，独立进行医保基金审核、支付、评价，业务全程接受政府相关部门的检查和审计，评审情况向社会公开。

据了解，中心将通过大数据技对每一笔医保费用进行审核，结果交由医保部门进行核定与支付，在此过程中核减不合理支出，数据分析结果也可为医保政策调整提供决策支持。

在国家以及各地医保、卫计部门都在积极探索医保支付标准制定方法的时候，一直以在医保工作方面闻名的“湛江模式”，又提出了上述引入第三方评审机构，通过大数据综合评估每个产品的医保支付标准，会不会在国家即将出台的医保支付标准有一定的体现呢？

大数据将服务医保支付标准

今年年初中国医院协会发布的《全国医院医疗保险服务规范》，就全面宣告从医院层面抓起的医保精细化管理工作全面拉开。相应地，医疗IT公司的医保控费业务开展也拉开序幕。

如卫宁软件先顺利拿下山西省医保中心省级医保控费平台建设合同，上文提及的海虹控股承接了湛江的医保第三方支付评审服务中心。大数据切实地影响和服务医保支付成为大趋势。

医保支付改革趋势

此前，人社部相关人士就表示，医保支付改革重点就是全面推开总额控制，推进医保付费总额控制工作，普遍开展按人头、按病种等多种付费方式相结合的复合付费方式改革。

医保付费总额控制，是用于抑制过度用药和“小病开大药方”的现象。实行总额预算不能理解为简单地对医保支付估摸进行预算，而应为对医保支付预算进行总额控制，把医疗服务控制在相应的医保支付范围内。

医保支付改革对药企的影响

按国家医保、卫计部门的精神，在起步阶段的药品支付标准制定应该是以商品名（厂牌）为主。例如此前浙江和四川出台的药品医保支付标准，以2015年度省级药品集中采购产生中标价格作为下一年度药品医保支付标准的参考价格，逐年滚动。

既然如上文所述，医保付费总额已经控制了，医院能从医保中攒多少钱已经可以预知，如果医院攒够了医保药品的钱，有没有可能去攒非医保的钱呢？毕竟非医保的药品价格更高，返点是更多，不是吗？

既然初期的医保支付标准是分厂牌的，而未来很可能会通过药品招标来逐步的缩小厂牌间的价格，那会不会导致，医保支付标准又向通用名靠拢，这样价格单一这样更方便管理？

有业内人士认为，未来的医药市场将会更多为医院与医保部门之间的博弈。但是医保部门作为职能部门很多涉及利益的事情不合适与企业直接谈判，所以就衍生出现在的主流，第三方医保公司来做黑脸。

syhorchid

医保支付改革应该稳健发展