老年人用药注意事项

毒手药王邓智先

老年人用药注意事项
  记者  于娟            

    近期在京举办的2018药盾论坛——“益老益小‘药’知道”活动上，解放军总医院南楼内分泌科副主任李剑介绍了几类老年人常见疾病的用药经验，并提醒患者注意预防不良反应的发生。

    心血管系统药物

    降压药  噻嗪类利尿药和β受体阻滞剂或钙拮抗剂为首选，其他ACEI（如卡托普利、依那普利）也可应用，但肾功能不良时慎用。应用β受体阻滞剂时要防止直立性低血压、抑制心脏、哮喘等情况发生，该药忌与钙拮抗剂联合应用。

    老年抗高血压药物联合用药，应从小剂量开始，缓慢降压（1～3周内使血压缓慢降至正常），目标血压达到后以最小有效量长期维持，注意并发症和药物副反应。同时，合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状者，降压治疗应慎重。

    强心苷  老年人剂量应选用成人常规剂量的1/2或1/4；与噻嗪类利尿药合用时须补钾。例如地高辛，其常见不良反应为促心律失常作用，应严格掌握适应证，从小剂量开始，必要时监测血药浓度。

    抗心律失常药  易致心率缓慢、传导阻滞，用药时应密切观察。奎尼丁宜减量应用，利多卡因滴注宜低速度或做TDM（治疗药物监测）。

    冠脉扩张剂  硝酸酯类，如异山梨酯等易出现耐药性及反跳现象。预防耐药措施包括保证每日10小时以上“无硝酸酯期”，与其他扩冠脉药物交替使用，如地尔硫？等；补充含巯基食物或药物，如卡托普利。

    利尿药  应用双氢克尿噻时要防止低血钾、直立性低血压发生。

    抗凝血药  老年人对华法林敏感而且血浆白蛋白低，使华法林游离型增加，其抗凝作用增强，增加患者出血等危险。

    中枢神经系统药物

    易出现血压改变、脑出血及精神紊乱，尤其药物之间联合应用更易抑制呼吸或血管运动中枢。

    镇静催眠药  老年人失眠发生率达26%，常用苯二氮？类药如舒乐安定，长期用药使半衰期延长（地西泮半衰期在老年人为50小时～110小时，年轻人20小时～60小时）,并且可产生依赖性。

    解热镇痛药  每日口服小剂量阿司匹林（50毫克～80毫克）有预防心肌梗死或脑栓塞作用，但要防止对胃的刺激作用，可诱发胃溃疡甚至胃出血。

    风湿类疾病是老年人常见病，常用非甾体抗炎药（NSAIDs）及糖皮质激素治疗，二者均可诱发胃溃疡。但其中布洛芬对胃刺激较小。

    镇痛药  常用哌替啶，但要防止体位性低血压发生，宜减量应用，忌与其他中枢抑制药合用，以免抑制呼吸或使血压下降。

    抗精神病及抗抑郁药  氯丙嗪等易引起直立性低血压和锥体外系统反应。丙米嗪、阿米替林、多塞平等三环类抗抑郁药有阿托品样作用，忌用于青光眼、前列腺肥大患者。

    抗菌药

    使用抗菌药应有明确细菌感染，用药前尽量行细菌培养及药敏试验，感染控制后维持使用数日再停用；避免频繁盲目更换抗菌药，抗菌药使用2天～3天方可见效。

    宜用高效、广谱抗菌药，随时监测肝、肾及造血功能，并注意防止二重感染。

    不能仅凭体外药敏试验结果选药，体外敏感的抗菌药其实际疗效不一定好。

    降糖药

    老年糖尿病患者应限制（控制）饮食（减肥减重），加强身体锻炼，提高机体对胰岛素的敏感性，口服降糖药，如磺酰脲类药+双胍类，或者注射胰岛素。

    患者选择降糖药时应严格掌握适应证和禁忌证。老年患者服用胰岛素促泌剂从小剂量开始，不用长效促泌剂；此外，同类口服降糖药不联用，口服降糖药联用一般不超过3种，如果口服降糖药用到最大量仍无效，则应及早用胰岛素。

毒手药王邓智先

MTM让老年患者用上适宜的药
    记者  于娟            

    在北京某社区医院药物治疗管理（MTM）药学服务中心，79岁的张爷爷拿着自行服用了两年的“安脑丸”前来咨询药师。药师看了药物后告诉张爷爷，这种药物适应证是脑血管急症，药物成分中含有朱砂、雄黄。而朱砂（硫化汞）长期服用会造成汞蓄积，出现失眠多梦、记忆力减退、头昏头痛、躁动不安等毒副作用。该药并不适合长期服用，叮嘱他一定要停用该药。

    “没有最好的药，只有最适合的药。”谈及这个案例，北京大学人民医院药学部主任冯婉玉教授表示，中老年人有很多患有心脑血管疾病等多种慢性病，服药过程中存在一些不合理用药的问题。因此，药师需要转变药学服务模式，在指导百姓合理安全用药中有所作为。而在社区实行MTM，十分必要，并具有可行性。

    老年人慢病多,用药也多，多重用药时药物间相互作用和发生不良反应的几率增大，容易出现用药安全问题。据美国护理协会的统计数据显示，若同时使用2种药物，药物不良事件的发生率为2%~13％；若同时使用5种药物，药物不良事件的发生率为4.0%~58％；每年250万患者因药物不良反应住院。每年因药物不良反应造成的死亡人数有约20万。

    MTM是针对患者、疾病、用药的服务，它基于治疗效果最优化、治疗成本最小化的目的，聚焦于患者的药物治疗方案。

    MTM分收集、评估、规划、实施、后续跟进五大执行步骤。药师团队首先收集患者相关用药历史、临床状态等，以及身心健康信息、生活方式习惯等信息；接着评估临床效果，包括合适性、有效性、安全性、患者依从性，健康和功能状态、风险因素、健康数据、免疫状态；然后制定护理计划，包括处理问题，优化疗法，设定疗效目标，与其他医疗专业人员合作；然后再实施计划，包括开始和修正疗法，提供教育和自我管理培训，护理协调（包括转诊或转院），安排随访护理；最后是患者随访，包括监控和评估有效度，持续修正计划。

    中国实施MTM的关键问题在于如何建立网络，如何让患者参与进来，以及如何设计和设立付费的MTM服务模式。

    医改大背景下，国家实行医药分家，药品零加成，分级诊疗，重点下沉。基层社区医院在承接处方的同时，也承接了用药风险。在社区医院药师中，多是非药学专业人员由卫生系统短期培训后上岗，专职的社区药师数量少。而三甲医院药师则多为药学专业出身，依托大医院，在有经验医师、药师周围学习。因此三甲医院和社区医院合作，开展针对社区药师的培训、指导十分有必要。

    原国家卫生计生委曾委托相关医院药剂科开展MTM相关课题的研究，探索新型药事服务及其管理模式的可行性。2015年6月，北京开展MTM培训工作，通过网络自学、现场讲授、案例分析、实战演习等形式，提高基层药学服务能力。2016年11月，广州药学会也启动了MTM培训工作。

    冯婉玉教授认为，MTM对中国社区常见病、慢病用药、多重用药整合是可行的。基于大数据分析下的慢病MTM管理，对患者的用药习惯和生活习惯同时干预，双管齐下，有望取得更好的效果。这对于分级诊疗、医保费用降低都有一定的促进作用。患者有任何用药方面的问题都可以找药师咨询。

毒手药王邓智先

【全国安全用药月】老年人用药更要讲策略
    编者按

    健康长寿是人们对美好生活的向往，维持老年人健康尤其有着十分重要的意义。随着年龄增加，老年人各个脏器的组织和功能均会出现不同程度的退行性变化，通常都会患有某些慢性疾病。老年人的听觉、视觉、触觉等功能随着年龄的增长而减退，对身体和疾病的感知和判断也受到影响。同时，老年人的生理功能要比年轻时明显下降，在服用药物时，其吸收、分布、代谢、排出都与年轻人不同，有自己的特点。本版特组织专版就老年人用药相关问题与大家探讨，共同关注老年人的用药健康。

    记者  于娟      

    近日在京举办的2018年药盾论坛——“益老益小‘药’知道”活动上，多位临床医学和药学专家聚焦老年人群体，关注老年人用药安全，分享了对老年人的疾病管理及用药体会，共同为今年“全国安全用药月”加油。

    身体退化需正视

    解放军总医院南楼内分泌科副主任李剑指出，随着年龄的增长，老年人身体构成成分发生变化。体液量减少，细胞数量减少，某些脏器重量减轻，组织与器官萎缩，脂肪量增加，使不同药物在体内分布情况改变，大多数是分布容积减小，故血药浓度增高。

    老年人生理与生化功能发生了很大变化，在药动学与药效学方面有其独特的年龄特点。老年人药代动力学过程变慢，多数口服药物吸收不变，但代谢排泄慢。肝脏代谢药物能力降低，首过效应减少，药物消除半衰期延长，血药浓度增高。另外，老年人铁钙及维生素主动吸收减少。

    这些变化带来的神经系统变化及心血管系统、内分泌系统、免疫系统的变化对药效学产生以下影响：用药依从性差，对镇静剂、麻醉剂、中枢降压药、抗组胺药、激素反应敏感；易引起直立性低血压，对肝素和口服抗凝血药物非常敏感；对糖皮质激素促进蛋白异化作用敏感性增高，易致骨质疏松或自然骨折；应用胰岛素时易引起低血糖反应或昏迷；长期用激素易致癌；细胞与体液免疫功能下降，易致感染；免疫紊乱，易出现自身免疫病、过敏、癌症。

    合并用药风险大

    老年人共患疾病多，包括高血压、冠心病、风湿关节痛、静脉曲张、足跟痛、头昏头痛、中风、失眠多梦、糖尿病、血脂异常……

    一个患者可因几种疾病从不同科室的医生取得不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也不多，但他们可能都没有顾及该患者还有其他疾病，还在服用其他药。例如：因心血管疾病服用β受体阻滞剂的人，可能因临时的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压升高；或因胃肠病而用了H2受体阻滞剂，结果使心率增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血压患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等α2受体阻滞剂而使血压降得过低，导致晕倒……

    “通常，对药品做一期临床试验时，是以青中年健康人为试验对象。二期临床试验虽然可用于不同性别年龄患者，但其设定剂量仍多以青中年人为准。这种所谓‘常用剂量’是否适宜用于老年人，是一个值得特别注意的问题。否则很难避免过量中毒。”李剑指出。

    阿司匹林用于抗血小板，虽已是共性认识，但由于冠心病患者中男性大大超过女性，许多临床研究结果都主要是从男性患者中总结出来的，它是否同样适用于女性，其效果及剂量是否完全相同，尚值得进一步观察。

    同样，在人群年龄组成上，以往老龄人口比率小，大多数早已上市、广泛用于临床的老药，人们的经验也主要从青中年人身上积累而得。其后也逐渐发现，这些经验并不完全适用于老年人。

    用药策略要讲究

    李剑表示，老年人在安全合理用药方面尤其要讲究策略。首先是避免重复使用作用相同或类似的药。同类药可能有不同的名称：如地尔硫？、硫氮？酮、恬尔心与合心爽为同一药。还有的药物是相似的，如血管紧张素转化酶抑制剂中的不同制剂，如卡托普利（开搏通）、依拉普利（悦宁定、怡那林）、贝拉普利（洛丁新）、培多普利（雅施达）、西拉普利（一平苏）、福辛普利（蒙诺）。同一类药物商品名称可能各不相同。比如，氨氯地平有络活喜、压氏达、兰迪等多种商品名，非洛地平有波依定、康保得维等多种商品名，拉西地平有司乐平、乐息平等多种商品名。此外，同一种药可以有剂量、剂型和商品名的不同。如阿司匹林有40毫克、50毫克剂量的差别，剂型有普通片和肠溶片的不同，其商品名有益络平、巴米尔、伯基等。而且老年患者一般都去过几个医院或找过不同的医生，而现在的经治医生可能不知患者正在服什么药，建议患者在就诊时主动向医生说明一下自己以往以及正在服用的药物。

    老年人用药，药学界有明确的广泛推荐的原则，即要有明确的指征；尽量减少药物种类；避免使用老年人禁忌或慎用药物；不可滥用滋补药、抗衰老药；药品剂量应偏小，个体化，方案从简。使用时应剂型合适；药名、用法、用量应简明醒目；观察药物反应、血药浓度；病情好转及时停药；同时还要注意合理饮食。

    所以依据上述原则，在为老年患者选药时，一是要有明确的用药指征；二是避免应用不适于老年患者的药物，慎用滋补药或抗衰老药；三是提倡该用药时就用药。

    用药方法要得当，包括选择合适的药物剂型；用药方案要简明，配伍用药宜少，不超过3～5种；小剂量应用，一般采用成年人的1/2～2/3或3/4的剂量；据时辰药理学适时用药；疗程适当并及时停药。

    饮食合理与嗜好控制。戒烟、酒、茶，避免药物吸收受到食物干扰；尤其糖尿病患者要注意饮食控制；高血压及心脏病患者注意低盐饮食。

    李剑强调，医生要注意提高老年人用药依从性，尽量简化治疗方案；用药简单，尽量减少用药次数和合并用药；详细解释处方用药的目的、剂量及用法，酌情给予文字或图示说明用法用量。必要时在社区医疗保健监控下用药；对自理能力差者，亲友进行监督检查。

xqliu

正需要，谢谢提供分享。

syhorchid

老年用药，必须慎重。