2012谈医改：“少年派”烦恼

Anne

编辑催稿的时候，正是2012年12月21日前夕。笔者戏言：世界末日谈医改，或者大家会一下子没了争论。     因为，2012年，医改之路照常在争论中蹒跚。
    2012医改“滔滔声浪”
    这一年中，医改进入了“深水区”。全面的医保覆盖、基层医疗机构的加大投入、部分地区取消“以药补医”的试点、重大疑难疾病的医保新策、基药目录的推行，一系列医改政策的出台，大有一种医改新政开疆拓土的豪迈。陈竺部长慷慨赋词，“积弊除，制度新，政先行”，于是“九州风雷动，医改传佳音”。
    然而，与决策者“深渊何所惧，英雄敢渡津”的果敢相并行的，却是这一年在网络和媒体上的滔滔声浪：
    先是连发的砍杀医生的事件，让医改蒙上了一层血腥的味道。伴随而生的，所谓医生自由执业与打破公立医院垄断的呼声骤然风起江湖；
    继而“以药补医”的破旧立新的试点佳音未落，某处卫生主管部门主导，医疗企业向慈善基金“捐款”转而补偿医院的做法，则再现了“以药补医”旧制中利益纠葛的困境；
    各类地区的试点模式经验，也在叫好与质疑声中显出路线选择的莫衷一是；某个曾经果断投身民营医疗机构的医疗团队与股东的纠纷，让民营医院的发展模式暴露出了天生的缺陷；市场有红利，但投资需谨慎，民营与公立的话题并非是一个谁进谁退的问题，发展的问题并没有因为所属权的差异而表现出利好与利空，“各有一本难念的经”才是铁一样的现实；
    港大和深圳政府的合作，似乎给很多人看到了希望，但那些不吝言辞的赞誉与港大本身的谨小慎微形成了对比；台湾健保模式从台湾专家的口中曝出的困境，给崇拜者兜头泼了点冷水；奥运会上英国政府卖弄的NHS体系，刺激了市场派和政府主导派的激烈交火；奥巴马大选折射的美国医改，也让以美式体制说事的声音小了许多；“生活在别处”的梦想看来终究要回到“中国特色”的老话。
    上下僵持困局待解
    总的来说，这一年对于医改执行者、医改参与者以及呼喊医改者来说，都经历了太多的不平静。但正如12月22日的阳光终究照入了现实一样，不平静的2012年终究过去，检讨得失，我们仍然要回到基本面。
    笔者以为这一年，至少有三个基本面需要关注：
    一是主体的进一步觉醒。
    医改走过了30年，经历了两次大调整，后者被称为新医改。两次都由政府命题和发起。第一次是设法减少政府在医疗上的负担，靠引入市场机制激发医疗服务活力去满足社会需求，以给刚刚起步的中国经济减负；第二次，则是在于纠正过去由于政府投入不足，医疗市场失衡所带来的负面影响。两次大的调整中，值得关注的问题很多，但常常被忽略的则是医改主体觉醒的问题。应该说，主体的觉醒是关系医改推进的根本问题，也是头等的大问题。
    第一个觉醒的是需方。当第一次公费医疗体系被逐步打破，农村集体经济解体，需方就被迫着苏醒过来。他们对于医疗体制的诉求，越来越大，越来越集中。新医改所树立的靶子——“看病难、看病贵”，其本质就是需方主体需求得不到满足而产生的。
    另一个觉醒的是医疗服务的供方——医疗机构及相关企业（如药品和器械等），企业很早就走入了市场，而医疗机构的觉醒则是在投入的减少中被逼着去向需方求生存和求发展而伴生的，这一过程毁誉参半。应该注意的是，在政府把医院推向市场的过程中，医院作为主体也逐步脱离开对政府的依赖。在医院发展的过程中，伴随着医疗服务水平的上升，医疗费用的上升逐步超出了需方的承受能力，也使得医疗机构与需方的矛盾开始凸显。
    而今年，则表现出了一个新的主体的觉醒，那就是医生群体。作为医疗技术的载体和医疗服务提供的主体，医生群体对自由执业的呼声，其实质只是这一群体对实现自身价值和谋求取得价值的正当途径的诉求。改革的核心就是供需双方利益的均衡，正是双方在利益上的均衡，才能使彼此都培育市场，彼此都取得发展。而均衡的失去，则必然带来一损俱损，谁也得不到好处的结局。比如，以药补医，表面上维持了医疗服务价格的低标准，只是两个供方之间的利益均衡，但结局却是患方利益的受损，并最终使供方利益同样受损。而需方需求的低价格，则可能使供方牺牲质量和效率，并最终损害需方的利益。
    二是，医改正由从上至下，而向上下僵持进行转变。
    改革作为一种利益调整，正面临着前所未有的困境，那就是新医改尽管在思路和认识上更为清晰（表现在既补需方也补供方的投入体系，强调规范运行的监控体系，推进基药目录、药品招标、改革“以药补医”的制度铺设），但在执行中，却壁垒重重，举步维艰。卫生部在回顾新政出台时明确表示，新医改前所未有地进行了更多的意见汲取和对基层改革经验的吸收，但我们仍可看到，改革正在陷入上下僵持的状态。坦率地说，这是好事。
    作为一个关系14亿人口大国每一个人切身利益的改革，改变过去从上至下、大刀阔斧的模式，更多地听取每一个利益主体的诉求，在其中把握关键，确立步骤，这样的决策机制正是医改的未来方向。某一部分利益的优先满足，并进而决定全局的粗放型改革方式，必须由一种更为精细的，关照各个利益群体并最终超越各个利益群体的变革方式所取代。“和实生物，同则不继”，只有实现各个层次、各种利益群体的相互协作，互相支持，既尊重市场配置资源的天然动力，又善于因势利导、趋利避害地整体把控，才能转化出医改的新的生机。走出上下僵持的困局，就必须首先改变从上至下的思维定势，而变成从下至上，择善而从的改革模式。
    三是，核心价值观的指引势在必行。
    笔者的老师、我国卫生经济学研究的领军者之一叶煜荣教授对社会主义市场经济有一个准确的表述，那就是所谓社会主义市场经济，就是要变“以物为本的市场经济”为“以人为本的市场经济”，就是在主导社会价值观的驱动下，追求社会利益，就会自然而然地得到回报的一种经济结构。在物质驱动而使经济迅猛发展的今天，2012年让人们更多地理解到，跑得过快的身体等待灵魂的重要性。在血腥一次又一次上演在救死扶伤的医学殿堂的时候，我们该质疑的不仅仅是信赖的剥离，人性的沦丧，而更应当质疑的是整体核心价值观的坍塌！走入基层，我们每天都可以感受到许许多多医患之间的相互扶携，可以感受到许许多多医者对仁心仁术信仰般的坚持，可这种精神只靠个体的修养不够，还必须成为机制铺设的基点和目标，必须被推崇为一切制度的基础和灵魂，必须成为社会财富流动的方向，必须居于每一颗谋求开口说话和谋求利益权力的灵魂敬畏之中。
    玛雅人的历法终结了，世界末日谣言破灭了，地球的南北极并未颠倒，太阳也没有用三天的休息来倒时差，寒来暑往，自然用不变的诚信，包容着一切的揣测，而人类又有什么权利不能包容自身乃至世界，并为自己和世界谋一个当下的宽容。
    李安“少年派”中的选择题，在医改中同样存在，现实的困境与美好的构想，你如何选择又如何统一？
    医改主体的觉醒，是关系医改推进的根本问题，也是头等的大问题。“和实生物，同则不继”，只有实现各个层次、各种利益群体的相互协作，互相支持，既尊重市场配置资源的天然动力，又善于因势利导、趋利避害地整体把控，才能转化出医改的新的生机。

野性之吻

医改           

wadyc

医改  易改  不易改  哈                        

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医改失败过，但愿新医改不失败

大呆子

要深层次改革－－社会制度改革，不是改良