第二次专业技术PK-风险评估案例（来自于cph2345）

cph2345

关于注射用水管路渗水的一个风险评估，剂型是生物制品，不是非无菌制剂。因注射用水主要用于蛋白纯化和制剂工序，也算是与工艺相关的吧。模板套用的金牌文件的格式，自己适当做了一点的修改。俗话说“枪打出头鸟”，欢迎广大蒲友拍砖。我已经戴好头盔了。PDF格式也一并上传，PDF文件格式更好些，欢迎下载。

风险记录表
                                                                PGY-SMP-QA00016-R01

风险编号：QRA-1307-001

申请风险描述： 2013.07.02，生产车间员工发现纯化工序注射用水水点（W105）阀门附近管路出现锈斑，并出现渗水的情况。对其他注射用水点进行排查发现另有W109用水点（制剂用水点）也存在此类情况。 申请人/日期：  张三 2013.07.02                     部门负责人/日期：王五 2013.07.02

评估小组评估（可加附件）： 管路出现渗水有可能造成注射用水出现微生物超标的情况，同时渗水点处的管路有可能会有脱落物进入注射用水中。鉴于注射用水主要用于蛋白纯化及制剂配液，如出现以上情况，则使用此注射用水进行生产可能会对原液及成品质量造成不利影响。

评估小组签字： 设备部：赵六  2013.07.03 生产部：王五  2013.07.03 QC部：孙七   2013.07.03 QA部：李四   2013.07.03

风险分级： 风险的严重程度 第Ⅰ级□   第Ⅱ级■  第Ⅲ级□   第Ⅳ级□  　第Ⅴ级□ 风险发生的概率 第1级□ 　第2级□　第3级■ 　 第4级□ 　 第5级□　第6级□ 风险的可检测性 第1级□ 　第2级■　第3级□ 风险优先系数（RPN） 12 ■低风险               □ 中风险            □ 高风险 质量保证部长/日期：  李四 2013.07.03

风险编号：QRA-1307-001

风险消减计划： 应急措施： 1、 QA和生产部人员对渗水点使用0.45μm滤膜过滤80L注射用水，过滤后检查滤膜上并未发现可见的异物，初步判断锈渣脱落的可能性较小。 2、 经QC部调查、确认，2013.01到现在，注射用水系统各检验指标均无异常（详见附件Ⅰ），可初步判断对注射用水微生物限度指标不会造成影响。 3、 回顾分析近一年的成品检测数据中的“不溶性微粒”项，不溶性微粒的结果均符合规定质量标准，没有出现异常增高的趋势（详见附件Ⅱ） 预防措施： 1、QC对W105及W109两个用水点在改造前每周增加微生物限度和TOC检验，如出现异常情况马上通知相关部门进行处理； 2、纯化工序和制剂工序制剂时，在W105、W109使用点安装0.22微米的除菌滤器，使用的注射用水必须经过除菌过滤后方能使用。 部门负责人/日期： 赵六    2013.07.04           质量保证部长/日期：李四 2013.07.04

质量副总/日期：  李时珍   2013.07.04

评估小组评估（可附件）： 设备部针对上述所有出现问题的阀门制定维修改造方案（同时检查、确保其他阀门没有问题），并经相关部门负责人及公司领导批准后进行维修改造（改造时间拟定为2013.07.10-07.12），应确保新增管路及阀门的材质符合要求（管路应为316L不锈钢）。焊接采用惰性气体保护的自动焊，每次焊机重新开机需进行焊样的加工，焊样合格后，打印保存焊机参数，再对焊点进行焊接。焊点需按照相关规定进行X射线探伤及内窥镜检查。焊接完成后注射用水系统的管路需要进行保压试验、脱脂、钝化处理。改造完成后QC需要对注射用水所有实用点进行连续三天的全项检验，检验合格后方可同意使用。上述改造及检验的记录应作为附件（附件Ⅲ）

评估小组签字： 设备部：赵六  2013.07.04 生产部：王五  2013.07.04 QC部：孙七   2013.07.04 QA部：李四   2013.07.04

质量保证部长的审核： 李四 2013.07.04

质量副总批准：李时珍   2013.07.04

风险编号：QRA-1307-001

风险执行与跟踪
执行项目（可用附件）	执行部门/人员	计划完成时间	实际完成时间	附件（证明性文件）	执行部门确认/日期	QA确认/日期
渗漏阀门改造及保压、脱脂、钝化处理 （2013.07.10-2013.07.12）	设备部	2013.07.12	2013.07.12	施工记录（附件Ⅲ）	赵六/2013.07.12	李四/2013.07.13
注射用水水质检测 （2013.07.13-2013.07.15）	QC部	2013.07.18	2013.07.18	连续三天检验记录（附件Ⅲ）	孙七/2013.07.19	李四/2013.07.19

风险编号：QRA-1307-001

风险关闭

评估小组对风险实施效果进行评估（可用附件）： 1、 更换渗漏阀门的施工、管路保压、处理工作均已完成，达到了预期的效果。 2、 QC对注射用水所有用水点进行了连续三天的全检，检验结果均符合规定，水质结果与以前的趋势没有明显的差异。现有水质能够满足生产需要。

评估小组签字 设备部：赵六  2013.07.19 生产部：王五  2013.07.19 QC部：孙七   2013.07.19 QA部：李四   2013.07.19

质量保证部长审核：     同意关闭 李四   2013.07.19

质量副总批准:     同意关闭 李时珍   2013.07.19

沁人绿茶.

思路清晰。出现问题后展开调查，把风险降到最低，确认质量得到有效的保证。赞一个。

英雄崛起

似曾相识的感觉的， 好久没有写了！

静夜思雨

谢谢参赛，很给力。{:soso_e163:}

6910955123

思路清晰！

静夜思雨

案例中的附件没有贴出来啊。

cph2345

英雄崛起 发表于 2013-7-22 14:10
似曾相识的感觉的， 好久没有写了！

这可是我的原创呀，如有雷同纯属巧合。

cph2345

静夜思雨 发表于 2013-7-22 14:15
案例中的附件没有贴出来啊。

附件是没法上传的，很多是不能公布的，还请见谅。

古文古香

多多学习一下

cph2345

古文古香 发表于 2013-7-22 14:22
多多学习一下

后面还有评选呢，也希望你参加。

石头968

这是一个完整的风险管理案例，因为从发现风险点、评估风险、制定临时措施、制定改造计划、施工、验收、水质监测……全包括了。
我的问题是：
1、不再单独启动变更程序了吗？
2、不需要评估是否进行确认和验证吗？
3、多个使用点都有这种现象，原因在哪里呢？如何避免以后发生呢？
如果我来处理，一个风险点，评估，分析原因，制定CAPA，启动变更控制……
个人观点，当然GMP是灵活的。

玻璃杯

不负责这部分内容，感觉楼主写的很好，赞
感谢分享。

cph2345

石头968 发表于 2013-7-22 14:25
这是一个完整的风险管理案例，因为从发现风险点、评估风险、制定临时措施、制定改造计划、施工、验收、水质 ...

你说的很有道理呀。按部就班的都做了肯定是好的，使用的阀门都是进口货，几十个使用点在使用后好几年出现这个问题也不是不可能的，毕竟目前还没有对隔膜阀两端自带的管路进行探伤或者内窥镜检测。水质近几年的检测结果是比较稳定的，而且改造后也进行了保压、碱洗、钝化等必须的管路处理步骤。还连续三天进行了全检。这些措施基本能够反映出系统的运行情况。如果重新进行确认当然是很完美的，由此造成的长时间不能生产不是一般的企业能够承受的。

英雄崛起

英雄崛起 发表于 2013-7-22 14:10
似曾相识的感觉的， 好久没有写了！

我觉得挺好了啊， 这个流程比较简易好用，赞一个！

四叶花

不错，加上预防措施就更好了

沁人绿茶.

石头968 发表于 2013-7-22 14:25
这是一个完整的风险管理案例，因为从发现风险点、评估风险、制定临时措施、制定改造计划、施工、验收、水质 ...

石头哥的回复就是让人受益。

石头968

cph2345 发表于 2013-7-22 14:32
你说的很有道理呀。按部就班的都做了肯定是好的，使用的阀门都是进口货，几十个使用点在使用后好几年出现 ...

毕竟隔膜阀也是有寿命的，这样的现象不足为奇。。
检查官会问你：类似的没有出现问题的阀门如何处理，是一起换掉，还是坏一个换一个？
经过评估，风险可以接受，那么坏一个换一个也无所谓，但是可能耽误的时间更长，这是需要考虑的问题。
都换掉，工程浩大，也比较难，却是符合预防性维护理念的。
如果坏一个换一个，理论上说，是问题处理不彻底。
统一改造后可以简单做IQOQ，同步PQ，这也是评估的结果。
毕竟制备系统没有变更。
我只是提出一些拓展性思维，其实你做的很不错了。

cph2345

石头968 发表于 2013-7-22 14:52
毕竟隔膜阀也是有寿命的，这样的现象不足为奇。。
检查官会问你：类似的没有出现问题的阀门如何处理，是 ...

您说的确实很对，如果全部更换确实是一个很大工程，这个改造我们也讨论过，从时间上、成本上都是很难接受的，故而采取了折中的办法。

石头968

cph2345 发表于 2013-7-22 14:56
您说的确实很对，如果全部更换确实是一个很大工程，这个改造我们也讨论过，从时间上、成本上都是很难接受 ...

风险评估文件中说清楚，加大巡检力度，发现坏一个及时换一个是可以接受的，就好了。

zsd680116

分析方法要借鉴。