介入治疗ERCP术式简介

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ERCP，中文全称：经内镜逆行性胰胆管造影术；英文全称：Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography。是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）、经内镜十二指肠乳头球囊张术（EPBD）、内镜下金属胆道支架引流术（EMBE）、内镜下取石术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。
[color=rgba(0, 0, 0, 0.85)]一、ERCP的起源
[color=rgba(0, 0, 0, 0.85)]1968年，美国学者William McCune率先报道应用纤维十二指肠镜行十二指肠乳头插管造影取得成功，标志着内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)的问世，人类从此进入了胆胰疾病内镜诊疗的时代。
[color=rgba(0, 0, 0, 0.85)]1974年，日本学者Kawai、德国学者Classen同年报道内镜下乳头括约肌切开术(EST)治疗胆管结石，同年，世界胃肠病大会在墨西哥城举行，一致同意命名Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography（简称ERCP），从而拉开了ERCP治疗时代的序幕。
[color=rgba(0, 0, 0, 0.85)]1975年，Zimmon报道了球囊导管取石。
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1977年，Safrany报道了Dormia网篮取石，同年，Web、Classen采用ENBD治疗急性化脓性胆管炎。
1980年，德国蓝庆民（Nib Soehendra）教授设计了塑料胆管支架，并首次报道用于治疗胆管梗阻，随后各种不同设计的胆道支架相继问世。
1982年，Riemann报道机械碎石，从而大结石可以粉碎后取出，结石清除率大为提高，ERCP逐渐成为胆总管结石的一线治疗方法。同年，Staritz报道了内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）作为EST的替代方法，以期减少出血、穿孔等并发症，但这一方法随后被发现有极高的胰腺炎风险。
1983年，Siegel等率先利用ERCP技术放置塑料支架治疗慢性胰腺炎胰管狭窄获得成功，随后胰管括约肌切开、胰管结石清除、体外震波碎石技术（ESWL）的应用、经副乳头治疗、胰腺假性囊肿引流等技术相继开展。
1985年，Carrasco率先将用于血管内的自膨式金属支架（SEMS）应用于胆管狭窄的治疗，内镜胆道引流的方法更加丰富，逐步取代了PTCD及姑息性胆道引流手术，成为临床姑息性治疗恶性胆管梗阻的首选方法。
二、ERCP在我国的发展
1978年，中国医学科学院首都医院（现北京协和医院）陈敏章教授、北京医学院第一附属医院（现北京大学第一医院）王仪生教授分别报道了ERCP行胰胆管造影获得成功。
1980、1981年，第二军医大学长海医院周岱云教授、沈阳军区总医院安戎教授分别报道了采用自制切开刀开展EST治疗胆管结石。1983年，北京友谊医院于中麟教授、天津南开医院鲁焕章教授率先应用ENBD技术。
1978年，陈敏章、王仪生教授分别在国内率先报道ERCP
1980、1981年，周岱云、安戎教授分别报道EST胆管取石术
1983年，于中麟、鲁焕章教授率先应用ENBD技术
20世纪80-90年代，香港曹世植、钟尚志、梁永昌、沈祖尧、李家骅、陈志伟、刘润皇、吴国伟等教授对大陆内镜医师给予了全方位的技术培训。在曹世植教授的大力倡导下，中国大陆与中国香港每两年举办一次治疗性消化内镜与胃肠病研讨会，通过现场演示和“手把手”培训，在第一时间内把国际上最先进的ERCP技术毫无保留的介绍到大陆。钟尚志教授在香港威尔斯亲王医院成立高级治疗内镜培训基地，先后接受了30余名大陆内镜医师到香港学习深造，现在这些医师均已成为国内ERCP的领军人物。德国蓝庆民教授接受并培养了多名国内内镜医师，并多次到国内进行现场内镜帮带，为国内培养了大批杰出内镜人才。同时，国内一些医院派出大批中青年消化内镜骨干赴国外学习先进的ERCP技术，这些内镜医师短时间内成长为我国ERCP事业的中坚力量。
进入21世纪，国内ERCP发展逐步与国际接轨，开展了一些具有特色的新技术，部分内镜中心ERCP已达到国际先进水平，个别疑难ERCP操作的成功率甚至超越国外，达到国际领先水平。
2001年,李兆申、许国铭教授编写了《ERCP基本技术与临床应用》。
2004年，胡冰、周岱云教授编写了《ERCP临床诊疗图解》，形成了国内ERCP诊疗的经验和理论体系，为我国ERCP操作规范化发展打下了良好基础。
2008年，中华医学会消化内镜学分会成立了ERCP学组，以推动ERCP技术在中国的发展。2010年，ERCP学组根据国内实际情况制定了《ERCP诊治指南》，进一步规范了ERCP适应证、禁忌证和操作方法。
2012年，我国共有1156家医院3328名ERCP医师可开展ERCP操作，当年我国共开展ERCP 19.6万例。
2015年，中华消化内镜学会发布了《ERCP术后胰腺炎药物预防专家共识意见》。同年，我国首部ERCP培训教材《ERCP初级培训教程》《ERCP高级培训教程》出版，同期，ERCP技术标准化人才培养项目正式实施，在全国19家培训基地、通过3年时间培养300名ERCP医师。
2017年，胡冰教授等制定了《胆管良性狭窄内镜处理亚太共识意见》。同年，中国内镜医师培训学院于长海医院成立，并在此基础上于2017年11月在各省市、自治区建立了54家消化内镜医师培训基地和14家ERCP医师培训中心，均承担ERCP培训任务，以尽快缩小我国胆胰疾病的巨大患者需求和ERCP技术人才短缺之间的缺口，推动ERCP规范化诊疗技术的应用普及。
三、ERCP辐射成为医患关注的重要话题
随着，ERCP技术的传播，ERCP的辐射量有多少？如何避免不必要的辐射？成为医患关注的重要话题。针对这些问题，来自斯坦福大学的 Liao 教授等做了一项研究，成果发表于近期的 GIE 杂志上。
该项单中心回顾性研究的目的在探讨当前发达的影像设备条件下 ERCP 术者的年手术量与患者术中辐射暴露之间的关系。共纳入 197 例患者，ERCP 操作共 331 次，由 2 位大手术量（≥200 次 / 年）和 7 位小手术量（＜200 次 / 年）的内镜医师操作。
患者的辐射暴露指标包括透视时间，剂量面积乘积，总辐射剂量，有效剂量。并通过操作复杂度评分和斯坦福透视复杂度评分对每个结果进行校正。
研究发现，虽然小手术量的内镜医师所操作的 ERCP 与大手术量的医师相比，透视复杂度评分更低，但带来的总辐射剂量（98.30vs74.13）、剂量面积乘积（13.98vs8.8）和有效剂量（3.63vs2.28）明显更高。另外，透视时间并无明显差异（4vs3.3min）。
由此可以得出，小手术量的内镜医师所做 ERCP 给患者带来的辐射暴露远远大于大手术量的医师，尽管后者的手术难度更大。
该研究样本量较大，首次得出了在当前透视仪器下操作 ERCP 的真正辐射指标，并不是前人所说的耸人听闻的 12.4mSv，而是 2.09mSv~3.9mSv。这个显著差异可能缘于设备更新换代，内镜医师培训更专业或者内镜医师更加注重辐射保护。
由此可见，实施ERCP的操作室应选择设施完备、性能良好的X线机，并应具备符合要求的放射防护措施。
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四、结语
经过五十年发展，ERCP全面而成熟，各项操作技术变得极为丰富。ERCP已成为胆胰疾病诊治最重要的手段之一。尽管ERCP存在辐射风险，在有效防护的条件下内镜医师所受的有效辐射剂量并没有想象中大，而助手则更小。对于放射防护设施不完善或工作量大的内镜中心，内镜医师需尤其具备防护意识、做好个人放射监测、通过各种手段降低放射剂量和曝光时间，从而减少个人和团队的放射风险。另外，我国ERCP发展仍然面临资源短缺、地域分布不均的问题；ERCP医师培训、资质准入体系建设仍不够完善；ERCP质控亟待加强；ERCP新技术、研究的世界影响力有待提升。展望未来，任重道远。

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小瓶同志

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