CAR-T疗法在多发性骨髓瘤（MM）上的研究进展

姣妹崽

本文大意：

1.多发性骨髓瘤MM很难搞，有进展，CAR-T疗法带来了希望；

2.BCMA为CAR-T疗法在MM上研究得最多的靶点，效果杠杠的，不过还是有Bug（治疗抗性和毒性）

3.CAR-T疗法针对MM在其他靶点上的研究进展，主要靶点有SLAMF7/CS1，CD38，CD19，TACI，CD138，其他。

正文如下：

多发性骨髓瘤（Multiple myeloma 简称MM）是一种浆细胞（B细胞的一种，专责制造抗体的白血球）不正常增生，致使侵犯骨髓的一种恶性肿瘤，是血液系统的第二大常见恶性肿瘤，约占血液系统恶性肿瘤的10%。多年来对疾病生物学的理解不断提高，新的治疗方式也不断涌现，如蛋白酶体抑制剂（硼替佐米、卡非佐米和伊沙唑mib）、免疫调节药物（沙利度胺、来那度胺和波马度胺）和美国食品和药物管理局（FDA）批准的单克隆抗体（daratumumab和elotuzumab）。

嵌合抗原受体（CAR-T）细胞疗法在治疗B细胞恶性肿瘤方面取得了显著的临床成功。2013年，BCMA被发现可以作为CAR-T疗法的靶点治疗骨髓瘤（临床前），2014年首例临床试验，2017年其中一项研究（bb2121）取得重大突破，被FDA授予突破性疗法指定奖，2021年BMS公司的Abecma（bb2121）上市，成为首款靶向BCMA治疗复发难治性多发性骨髓瘤的CAR-T产品。B细胞成熟抗原（BCMA）是目前该疾病中研究最充分的CAR-T抗原靶点，同时许多其他抗原也正在进行深入研究。

CAR-T疗法在MM中的应用

与淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病ALL相比，骨髓瘤的CAR-T研究仍处于起步阶段。最广泛研究的骨髓瘤CAR靶点正是B细胞成熟抗原（BCMA），一种肿瘤坏死因子受体超家族成员17（TNFRSF17）。一项I期临床试验，旨在测试BCMA靶向CAR-T细胞对复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）的疗效（NCT02215967）。总有效率（ORR）为81%，其中63%表现为非常好的部分（VGPR）或完全有效率（CR）。随后，人们广泛致力于开发新型抗BCMA的CAR结构，并不断对其进行改造。

Bb2121被誉为FDA批准MM治疗的最新领跑者，也是目前唯一上市的靶向BCMA的CAR-T产品。其继任者bb21217采用相同的CAR结构设计，但在体外PI3K抑制剂bb007的存在下进行培养，其ORR为55%，与记忆T细胞表型丰富和高峰扩增相关。此外，JNJ-4528，含有两个BCMA靶向结构域的双表位CAR-T细胞产物，旨在增强抗原结合亲和力，在CARTITUDE-1试验中也显示了令人印象深刻的94.8%ORR。这项研究提供了令人信服的证据，证明单次低剂量输注CAR-T产品足以诱发早期、深层和持久的反应。JNJ-4528采用了LCAR-B38M的精确结构，该结构正在中国的LEGEND-2试验中进行评估。该研究报告，在高危患者亚组中，有希望的ORR为82.4%，具有良好的安全性。

其他一些值得注意的BCMA-CAR-T产品是人源性和完全人源化的CAR（JCARH125、MCARH171和FCARH143），旨在减少移植物抗宿主病（GVHD）并延长T细胞的持续性。这些处理的ORR分别为显著的64%、100%和82%。据报道，JCARH125的疗效尤其与高CD3+纯度的T细胞产物以及丰富的早期记忆表型和多功能性有关。

更多的项目正在进行和招募的BMCA CAR-T试验，不同的产品显示出不同的疗效水平。最近一项对总共640名患者使用的23种不同BCMA-CAR-T细胞产品的分析研究报告，平均ORR为80.5%，CR为44.8%，PFS中位数为12.2个月。

BCMA-CAR-T疗法的局限性

1)      治疗抗性

治疗耐药的潜在机制仍不清楚，但肿瘤异质性和抗原逃逸也有牵连。

在肿瘤内水平上异质表达的BMCA可导致高BCMA细胞的优先靶向性，同时保留低/零BCMA表达的细胞，导致后一克隆的生长。事实上，BCMA在首次输注CAR-T后疾病复发时常常失去表达，这表明BCMA的选择是正确的−CAR-T细胞产生的阴性MM克隆。

对于BCMA抗原逃逸而言，最常描述的方法之一是BCMA抗原的错误生理学。BCMA可以在一个称为trogocytosis的过程中无意中从肿瘤转移到T细胞，引起T细胞杀脂肪素，或者通过γ-分泌酶介导，它可以流入血液循环（现在称为血清BCMA sBCMA））。两者都会导致肿瘤细胞识别能力减弱。尽管较低的sBCMA水平确实与良好的ORR相关，但它并不总是与CAR-T剂量反应相关，并且在疾病负担增加的复发时其表达仍然较低，这表明耐药机制可以超越肿瘤内在因素。

与此相关，最近通过纵向单细胞转录组学和体基因组分析的研究强调了分子BCMA畸变。他们发现患者对bb2121的耐药性与BCMA的双等位基因缺失有关。大多数MM细胞表现出含有BCMA位点的chr16p杂合缺失，伴随着其他等位基因的无义突变，导致BCMA双等位基因失活。另一项研究证实了这一点，该研究揭示了基因组不稳定性与CAR-T细胞输注后BCMA位点的双等位基因缺失之间的关联。因此，这两个等位基因在CAR-T治疗前都是完整的，这表明在治疗过程中发生了分支进化，MM细胞在选择BMCA阴性细胞时获得了基因组畸变。

2)      毒性

细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性等毒性，在CAR-T细胞激活时，由促炎细胞因子介导。CRS在轻度病例中表现为发热、恶心和流感，但在严重病例中可能升级为低血压、心脏骤停和肝衰竭。另一方面，神经毒性可能从轻微的混乱和谵妄，到严重的阻塞、癫痫和白质退化。尽管BCMA是一种浆细胞标记物，但它也在正常B淋巴细胞上共表达，因此，BCMA-CAR-T细胞治疗也可能产生靶向/非靶向效应，常见表现包括B细胞再生障碍、中性粒细胞减少和导致感染风险增加的免疫抑制。在上述同一项分析研究中，报告的平均CRS和神经毒性患病率分别为80.3%和10.5%。虽然毒性是常见事件，但患者的毒性相关致死率是可控的。高级别毒性更常见于肿瘤负担重或CAR-T细胞剂量高的患者。毒性通常通过现成的药物进行管理，如用于CRS的IL6R拮抗剂（托西立单抗）和用于神经症状的皮质类固醇。

非靶向BCMA的CAR-T疗法

表中列出了部分治疗MM的非靶向BCMA的CAR-T细胞疗法在研项目。

常见靶点：SLAMF7/CS1（同时有CAR-T和通用型CAR-T项目在推进），CD38，CD19，TACI，CD138。

SLAMF7/CS1：来源于伊洛妥珠单抗的抗SLAMF7-CAR-T细胞在原发性骨髓瘤样本中显示出快速细胞溶解的临床前证据，并在异种移植物中清除髓外细胞。后来开发了含有on/off自杀基因的SLAMF7-CAR-T细胞，以增强安全性和耐受性，用于临床研究（NCT03958656和NCT03710421）。一个欧洲小组还利用睡美人转座子系统的非病毒基因转移方法设计了一种新的SLAMF7 CAR-T细胞模型。他们的专利产品目前正在进行I/II期CARAMBA试验。标志着一个里程碑，同种异体抗SLAMF7-CAR-T细胞（UCARTCS1）成为MM的第一个“现成”CAR-T细胞产品，获得FDA临床试验批准（MELANI-01）。UCARTCS1是使用健康同种异体T细胞和TALEN基因编辑技术制造的，以消除内源性TCR和SLAMF7表达，旨在降低GVHD和T细胞自相残杀的风险来源于伊洛妥珠单抗的抗SLAMF7-CAR-T细胞在原发性骨髓瘤样本中显示出快速细胞溶解的临床前证据，并在异种移植物中清除髓外细胞。后来开发了含有on/off自杀基因的SLAMF7-CAR-T细胞，以增强安全性和耐受性，用于临床研究（NCT03958656和NCT03710421）。一个欧洲小组还利用睡美人转座子系统的非病毒基因转移方法设计了一种新的SLAMF7 CAR-T细胞模型。他们的专利产品目前正在进行I/II期CARAMBA试验。标志着一个里程碑，同种异体抗SLAMF7-CAR-T细胞（UCARTCS1）成为MM的第一个“现成”CAR-T细胞产品，获得FDA临床试验批准（MELANI-01）。UCARTCS1是使用健康同种异体T细胞和TALEN基因编辑技术制造的，以消除内源性TCR和SLAMF7表达，旨在降低GVHD和T细胞自相残杀的风险。

重要的是，一种新型抗SLAMF7/BCMA双特异性CAR-T细胞产品正在进行临床前开发，旨在增加肿瘤覆盖率和克服抗原丢失。与表达单个CAR的T细胞相比，这些含有含有两个配体结合域（一个用于SLAMF7，另一个用于BCMA）的单链抗体的CAR-T细胞显示出更强的活性。与PD1检查点抑制剂联合使用，可加速体内肿瘤清除

CD38：抗CD38单克隆抗体（达鲁单抗和第二代伊沙妥昔单抗）在MM中的临床成功是抗CD38 CAR-T细胞发展的基础。抗CD38 CAR-T细胞治疗有效抗骨髓瘤作用的临床前证据已导致各种临床试验的启动，其中一项研究将抗CD38 CAR-T细胞作为RRMM的单一疗法（NCT03464916），而其他研究则探索其与不同CAR-T细胞的组合，包括抗BCMA、抗D19、抗CD138、，抗CD56和抗NY-ESO-13。正在评估一种双特异性抗CD38/BCMA CAR-T细胞产品（NCT03767751）。然而值得注意的是，CD38在骨髓瘤细胞上通常不高表达，在晚期疾病中其表达可能下调；因此，可以预期抗CD38-CAR-T。由于CD38也在活化的T细胞（从而增加T细胞自相残杀的风险）、NK细胞和正常前列腺、神经细胞和肌肉细胞上表达，因此也可能存在靶向/非靶向毒性。

CD19：尽管成熟浆细胞中通常不存在CD19，但具有独特增殖特性的骨髓瘤细胞的少数亚群表达低CD19，与耐药性和促进复发特性相关，使其成为一个合理的治疗靶点。使用抗CD19 CAR-T细胞Kymriah进行了概念验证试验研究。在接受治疗的12名患者中，6名患者达到VGPR，2名患者达到PR，另外2名患者出现进展性疾病（NCT02135406）。重要的是，抗CD19/抗BCMA的鸡尾酒车T产品产生了令人印象深刻的100%ORR（NCT03455972）。尽管在峰值数据点细胞扩增超过1000倍，但患者仅出现轻度（1-2级）CRS，且无神经毒性。

TACI：与BCMA一样，跨膜激活剂和CAML相互作用物（TACI）也是TNF超家族的成员。TACI和BCMA都有相同的激活配体APRIL和BAFF，当它们与受体结合时，可以促进MM的生长和存活。基于这种生物学特性，已开发出针对APRIL的基于配体的CAR-T细胞，以同时针对TACI和BCMA信号通路。在体内模型中，先天性CAR-T细胞根除BCMA+TACI− 和BCMA−TACI+肿瘤，但单特异性抗BCMA CAR-T细胞未能抑制BCMA的增殖−细胞，表明APRIL定向CAR-T细胞在BCMA丢失相关病例中的潜在应用。最近，报道了另一种4月份针对CAR-T细胞的精细分子设计产品。这种基于APRIL的三聚体CAR-T细胞与BCMA和TACI受体的结合增强，与单体对应物相比，细胞溶解活性增强。尽管有这些有希望的临床前数据，但迄今为止进行的唯一一项针对特异性CAR-T细胞的临床试验因疗效不足而终止（NCT03287804。

目前只有一种报告称正在开发的CAR-T细胞产品专门针对TACI表面抗原。它是双特异性TACI/BCMA CAR-T细胞，对MM细胞具有有效的体外和体内细胞毒性。

除了骨髓瘤细胞外，TACI还存在于免疫抑制调节性T细胞（treg）上。因此，靶向TACI不仅可能通过直接细胞溶解产生细胞毒性，还可能通过间接操纵Tregs施加的敌对微环境产生细胞毒性，这是一种双管齐下的好方法。

CD138：CD138是MM细胞上高度表达的表面分子，临床上用作浆细胞的选择标记。中国人民解放军医院测试了第二代4-1BB/CD3 CD138靶向CAR-T细胞产品作为MM的单一疗法；然而，仅报告了适度的治疗反应（NCT01886976）。该数据是从小样本量（n=5）获得的，因此结果可能不足以进行有意义的解释。抗CD138 CAR-T细胞也已纳入其他CAR-T细胞鸡尾酒（BCMA、CD38、CD19、SLAMF7）试验，但无法获得实质性数据（NCT03778346和NCT03196414）。

尽管CD138在骨髓瘤细胞中过度表达，但值得注意的是，CD138也存在于其他正常组织中，如上皮细胞、内皮细胞和血管平滑肌细胞，再次强调了靶向/非靶向肿瘤效应的可能性。这一缺陷在过去研究抗CD138抗体药物结合物治疗MM的临床试验中很明显，其中一些患者报告了严重的粘膜和皮肤毒性。

其它：CD229，整合素β7，CD70，CD126 (IL6R)等等。

参考文献：CAR T-cell therapy in multiple myeloma: more room for improvement

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