控费成败关键在于基础医疗

毒手药王邓智先

美国杂志DiabetesCare在2015年公布了由QuestDiagnostics进行的一项研究，对比了在2014年上半年和2013年上半年新增糖尿病病例。研究发现，在这段时期内，联邦政府扩充了对低收入人群医疗保障Medicaid覆盖范围的州，其新增糖尿病病例增加了23%，而其他没有扩充Medicaid保障范围的州增加只有0.4%到1%。

    在这项研究中，有26个州以及哥伦比亚特区扩充了Medicaid的保障范围，新增会员超过1100万，包括新纳入到Medicaid的人群，以及过去不符合Medicaid贫困家庭收入，但仍处于低收入家庭的儿童。虽然说这项研究的样本时间较短，而且缺乏和其他因素的关联性，但这至少给我们一种提示，当医疗保障提高的时候，患者认为医疗成本更能接受，将会促使其就医，对服务的需求量会明显上升，因此越早发现疾病的概率也越高。

    类似的数据提示也发生在中国。比如说，2011到2013这三年中国总体诊次平均增幅是7.8%。增长幅度最大的2012年，达到10%，正好是新农合扩大了覆盖和保障范围，新农合当年受益人次数由2011年的13.15亿人次上升的2012年的17.45亿人次，让更多的人参加到社会保险中来是就诊量快速增加的一个重要原因。

    制约患者就医的因素一个是成本，一个是获得医疗服务的容易程度。中国的医疗保险完善让更多人被纳入保障体系，这将推升就诊量的自然增长速度，其他国家的经验也证明，越是往下走的保障，越可能带来就诊量的快速增加，比如开展政府扶贫计划、低收入人群保障，或者扩大保障范围。这些人可能原本因为看不起病而选择不就诊，最终可能导致发展成大病才看，带来高额医疗支出。而更好的保障计划将促使低收入人群及早就医，对长期降低费用有好处。

    再来看获得医疗服务的容易程度问题。以2012年快速就诊量上涨为例，主要增加的客流涌向了三级医院，当年门诊和住院的量分别增加了20%和27%，而同年基层只有8%和11%，二级医院也只有6%和12%。这和新纳入保障的农村人群在当地缺乏很好的医疗服务有关，逼迫他们涌向大医院。这一年三级医院的医疗收入规模增长了30%，而基层只有13%。

    同时，2011和2012三甲医院快速膨胀的时期也是中国医疗总费用增长相对快的时期，这两年卫生总费用的增加分别为22%和19%，相比之下2010年只有14%，2013年因为政府叫停三甲扩张回落到10%。撇开自然增长的因素，新增病人大量往三级医院集中也是重要原因，把病人导向更贵的服务机构导致总费用快速增长。可见医疗服务需求量增量导向非常关键。

    国务院办公厅最新公布的全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）给出了床位数增加的指导，根据纲要，到2020年前，公立体系中每千人常驻人口医疗机构病床数增加最快的是公立县办医院，再是基层。可见其目标是让新增的医疗需求往下走。这是否能做好决定了整个国家的卫生费用的控制情况。

    从上面一些趋势分析可以看出，中国未来不断扩大保障力度会带来新增的医疗需求，尤其是低收入、偏远地区的农村人口被纳入保障后，就诊量可能显着增加。而矛盾点是这些地区医疗服务能力差，如果不提高基础医疗能力，这些新增客流会被迫流向大医院也就是贵的医疗机构，导致总费用增加过快。

    因此，基层的服务能力上升是消化这些新增客流的前提，只有把这些新增病人导向成本较低的服务机构，才能很好地控制总卫生费用。

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