美国医生是怎样炼成的

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一 整形医生的专科考试
帕特尔是一个整形科医生，出生在美国的印度人。为了成为整形专科医生，她完成了五年的普外科培训，通过了普外科的专科文凭考试，包括笔试和口试。然后接受3年的整形外科培训。培训结束后留在了我们医院工作。边工作边复习，她顺利的通过了整形专科考试的笔试部分。真正的考验在口试！
考试委员会要求考生必须准备50个病例供考官选择。这50个病例还有两方面的要求，一是手术种类的要求，必须包括儿科、外伤、整容的整形修复手术；而是解剖部位的要求，必须包括颈，头，躯体，手和脚的整形手术。
50个病例对于一个刚毕业尚未建立良好口碑的医生，很是有点难度。而且病例在每年4月之前必须上交。也就是说从7月份毕业算起，到第二年3月，9个月之内做这么多手术不容易。
4月份上交病例，递交的内容包括病人的基本情况和所作的手术，术前术后的并发症等基本资料。每年11月进行口试，考试委员会在你递交的病例中选择5个作为考试内容，并于考试前的一个月通知考生。
这五个病历应该符合委员会的要求，如病人做了乳房切除术后的整形修复手术，除了手术报告，病历还应该包括伤口愈合后的照片。可是有的病人手术顺利，伤口愈合良好，觉得没有需要看医生作复诊，这样医生的病历里就缺少了愈后的照片。这个病历就不是一个及格的病历，怎么办？帕特尔就遇到了这种状况，赶紧打电话给病人，哀求病人复诊，如果病人没有时间，她愿意上门看病人来获得照片。还好她的病人还算配合，找了时间到她的诊所完成复诊。
如果这五个病例中实在无法达到要求，你可以要求委员会另选3例，当然这3例还是同样要求，弄得不好你更难搞，所以碰到不肯配合的病人，有的医生甚至愿意跪下来乞求病人允许照术后相片。
考试三天前帕特尔来到考试地点，这是一个风景秀丽的度假山庄。考官可以把考试视为度假。但对考生来讲，再美丽的风景也无法松弛紧张万分的心情。他们带着5个病历，整整一个纸箱交给考官。考官用3天的时间来审核病例，一是看你的病例是否符合要求，二是挑里面的毛病，准备在考试的时候把你问倒。考试前一天的傍晚6-10时考生坐在旅馆房间等电话，委员会拒绝用手机通知考生。如果你接到电话，说明病历有问题，你没有资格参加明天的口试，打道回府，明年继续。由于无法出去晚餐，帕特尔叫餐送到房间。一听电话铃响，帕特尔的心都跳出来了——我不能考试，要回家去？ 结果是送餐服务员打电话到房间确认，虚惊一场，吓得帕特尔出一身汗，恼怒不已，却无法发作。
口试分两天进行，三个半个小时一个口试段，第一天两个，第二天一个。考试内容围绕五个病历，但是涉及面极广。
举个例子，一个体重指数超过40的年轻病人来做巨乳缩小手术，这种病态肥胖病人围术期并发症高，考官会问你为什么会做这个手术？你得说明你的做法合乎指南以及具体病人具体处理的原因。例如这个病人，术前你告诉病人应该减肥，6个月过去了，病人体重依旧，而沉重的乳房给病人带来腰背疼痛，严重影响病人的日常生活和工作，也是减肥的障碍之一。分析了利与弊，并和病人讨论了各种选择（先减肥再做手术-失败了），与病态肥胖有关的手术并发症（麻醉意外，高感染率，伤口愈合等），病人认为愿意接受手术风险，希望能够手术成功并在术后逐步解决身体其它健康问题等。这是我做这个手术的理由。
帕特尔的病例中有一例是脸部整容手术，眼睑，拉皮等，足足作了7个小时。考官问手术时间这么长，风险将增加。是否应该把手术分开来做？她表示同意考官的说法。她说她开始没有预料手术时间这么长，由于独立操作不久，经验相对不足，稳打稳扎，万份小心来做，时间长了些。
另一个病例是舌肿瘤切除术并使用游离瓣修复整形，她用了手前臂的游离瓣，考官质疑她的选择“为什么不用最常见的大腿游离瓣？” 帕特尔解释道：“这位病人身体消瘦，需要的游离瓣不大，用了手前臂的游离瓣尺寸好供血足，对病人的前臂功能影响不大。”
病人完成直肠癌切除术后，帕特尔马上为病人做肛门整形术。考试官认为应该等候病理解剖结果后才做肛门整形术，她用了不同的理由来为自己的做法辩护，但是考官仍坚持己见。看势头不对，帕特尔改变方式，表示同意考官的看法，并将其应用在以后的手术中。但是她说，病理结果需要数天甚至一个星期，病人的伤口开放，可能造成感染。立即行整形术可以避免这类并发症。但是继续和考官争吵不是聪明的做法，这也是一种处世的方式。
除了专业知识，考官们对手术操作的代号要求准确。例如病人鼻中隔偏曲，而且鼻梁不正。保险公司将支付鼻中隔偏曲的手术，病人要求你术中顺便把鼻梁矫正。这个手术的代号应该包括鼻中隔成形术和鼻梁矫正两个手术，医生应该从保险公司获取一个手术费，并向病人收取与整形有关的鼻梁矫正手术费。如果你为了帮病人，只接受保险公司的付费，让病人省下了整容费，那是违反了职业规范。

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医生的收入
前年回国，和一位国内的医生朋友谈起了医生的收入问题。他问我美国医生的收入从哪来。我说简单说来就四个字——按件计酬，看一个病人就收一个诊金，一般诊金30-300美元，做一次手术就收一次手术费，比如阑尾炎的手术费是800美元。这些费用完全是医生的收入，医院不得截留。同时，这些费用也是医生收入的唯一来源，患者的其它付费，如药费、检查费、床位费则与医生收入没有任何关系。朋友说这样挺好，比我们从药上器械上来钱直接多了，医生不必为了赚钱动那么多心思。是呀，本来很简单的事为什么要搞的那么复杂。
美国大部分医生自己开诊所，看一个病人，保险公司就付一份诊金，根据病情的不同，保险公司的不同，所付的诊金也不一样。如果病人病情很轻，比如感冒，诊金可能就是30美元，如果病情复杂比如急腹症，可能要200美元。当然患者如果需要做检查，比如彩超、拍片，患者需要到超声科、放射科医生的诊所，保险公司则要另外付费给他们。保险公司不同，付费差别也很大，比如政府的穷人保险的诊金是29美元，蓝十字付费为69美元。另外诊所的服务也是影响收费的重要因素，我的同事带她的孩子去看儿科医生，每次诊金300美元，到了诊所不用等候非常方便，医生态度很好，耐心检查解释，她愿意多花钱来获得如此服务。尽管诊金很高，但这些诊所的医生收入未必就高，因为这些诊所的病人少。而唐人街的一些诊所诊金比较低，但病人多，医生是靠量来维持收入。这种多层次的服务满足了不同人的需求。
如果病人要住院，情况要复杂点。病人住院后，还是由他住院前在诊所看病的医生负责（为叙述方便，称之为家庭医生），医生每天会到医院去查房一次，下医嘱。其余时间则由医院的医生负责，这些医生一般是住院医，当然也有主治医生当二值。如果病人在住院期间有什么异常情况，简单情况住院医们自己处置，如果他们有点拿不准，会打电话与病人的家庭医生联系。这时候保险公司需分别付家庭医生诊金，和医院的住院费，包括护士费，床位费，检查费，药费等等。
外科一般也是自己开业，做手术的时候医生会把病人带到医院，外科医生收取手术费，医院收取住院费。保险公司一般是按病种付费，比如阑尾切除术，医院费13123美元，外科医生手术费959美元；心脏搭桥，医院费50000美元，外科医生手术费3700美元；髋关节置换术，医院费35000美元，外科医生费2800美元。医生对病人的服务并非就是手术一做完就完事了。以剖腹产为例，通常保险公司付给医生的费用是3000美元，这个费用包括孕妇怀胎10个月的检查费用（当然需要用仪器的如彩超、化验另付），手术费，术后的复诊费用，直到产妇完全康复。值得一提的是，病人在哪家医院做手术，一般是由手术医生来决定的。所以医院就得千方百计让医生把病人带来，就必须满足医生的种种条件，这充分发挥了医生在治疗中的主导地位。
这里需要着重说一下的就是美国医生的用药，由于是按病种付费，患者的总费用就那么多，用的药就不能太贵，在保证治疗的情况下，尽可能用便宜的药，否则医院就要亏本。比如无菌手术的预防感染的药，一般是比较便宜的先锋五号，手术的材料也是一样，我们选取的标准是物美价廉。
诊金也好，手术费也好，一般都有个市场定价，不需要每个医生和保险公司谈判，那样费时费力不说，也没什么必要。这个市场定价是由供求关系决定的，医生少了，病人多了，医生忙不过来的时候，是可以要求保险公司增加付费的，否则拒绝你的病人。反之，医生多了，保险公司也可以减少付费。当然如果哪个医生觉得自己的手术做的漂亮，也可以要求增加付费。我就认识不少优秀的医生，他们不跟保险公司签合同，到他们那里做手术的病人全部自费，这个费用是一般医生的数倍，甚至10倍，尽管如此，人家的诊所还是门庭若市。例如一位同事做了肩关节内窥镜回旋肌腱撕裂修补术，别的医生和保险公司签订合同收费2500美元，他则收费9000美元。没办法，人家就值那个价。
美国没有物价局这个机构，如果美国政府设立这么一个机构来对医疗价格进行管制，以达到降低医疗费用的目的，不但是徒劳，而且是愚蠢，是在给自己找麻烦。就一个简单的诊金，医生和保险公司经常争的面红耳赤，甚至剑拔弩张，一方声称如果不增加诊金就拒绝保险公司的病人，一方说如果不降低诊金就取消合同。如果你政府来趟这潭浑水，你能摆平双方的利益纷争吗？再者说了，医疗服务项目浩如烟海，收费项目自然也很多，有护理费、吸痰费、导尿费、注射费、监护费、床位费、拍片费、CT费、磁共振费、彩超费、会诊费、造影费、气管插管费、胸腔穿刺费，另外还有名目繁多的化验费、手术费，有人统计过，这些项目有4000多项，谁能给他们定一个合理的价格？按照全成本法调查，取数、分摊、归类、加总、平均、定价，这大概是一个医疗行业的“三峡工程”，这个调查成本的成本又是多少呢？国家自然是拿不出数百亿来完成这个工程，只有偷工减料，在办公室里闭门造车了！当你费了九牛二虎之力把“合理”的价格制定了出来，会不会早已时过境迁了？
有人说了，如果政府不对医院进行价格管制，医院会不会漫天要价呢？毕竟看病是“刚需”。我想看病再刚需也刚需不过吃饭，按照同样的逻辑，农民在卖粮食的时候为什么不漫天要价呢？机会成本的理论告诉我们，当你做出一种选择的时候，就要放弃其他选择给你带来的最大利益。一个群体，或者一个行业，做出决定之前，会反复权衡利弊，一个阑尾炎手术，正常手术费是1000，你想收1万，你就真能得到1万吗？到时候别说是1000，恐怕连1块也得不到！一个贪婪的决定损失了1000块，你到底有多少个1000经得起你折腾？老百姓都明白的道理，为什么总有些人要把医生当成白痴呢？
经济社会总是受经济规律的约束，如果有人想当然的认为他能够改变这些规律，进而让一个行业都按照他的意志行事，那真是异想天开了。如果政府想表示一下亲民、爱民进行一些政治表演，最好用别的方式，比如加大投入，那种违背价值规律进行价格管制的方式会毁掉一个行业。

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2007年《福布斯》公布的美国最高薪酬25项职业榜单中，前9位全部来自医疗行业，麻醉师（184340美元）、外科医生（184150美元）、妇产科医生（178040美元）、牙科医生（176900美元）、口腔和鼻科外科医生（164760美元）、内科医生（160860美元）、镶牙专家（158940美元）、心理医生（149990美元）、家庭和全科医生（149850美元），唯一挤进“十强”的非医疗行业职业是商业公司总裁（144600美元），排在第10位，律师排在第16位。

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三 陪审团
　　某医院有一个病例，一位36岁的百老汇歌剧院的作曲家因胸口疼到急诊室求医，心电图和胸片正常，过了一段时间，病人的症状减轻了，医生让他回家。第二天，病人突然在家中逝世，尸解的结果是病人患有主动脉夹层动脉瘤，死于主动脉破裂所造成的大出血。翌日报纸头版头条刊登这段新闻，医生简直成了杀人凶手，被千夫所指。后来病人的父母把医生和医院告上法庭，我不清楚这个审判过程。不过主动脉夹层瘤的诊断是靠增强CT，每个胸痛的病人都得接受这些诊断技术来避免误诊的话，美国人根本无法承受得起这个标准下的医疗费用。最后陪审团的裁决是，由于这种病例太罕见，病人的症状和体征不明显，误诊几乎是不可避免的，医生不必为病人的去世负责任。
　　在美国，裁定有罪或无罪是陪审团的事，而具体量刑是法官的事。陪审团权利巨大，大到能决定一个人的生死。而充当陪审团的都是普通民众，他们没有法律背景，一般也不具备官司所涉及的专业知识，他们是法庭随机挑选，然后由律师来取舍。他们五花八门，肤色各异，文化知识更是差别巨大。美国最强大的职业莫过于律师行业了，这群势力巨大的人为什么肯接受一群“外行人”来做“法官之上的法官”呢？就是理解赞同这个制度的人，也从来不认它是一个完美的制度，只是找不到一个比它更好的制度罢了。因为所有的“法治”都有“人治”的困惑——立案，审理，判决都是由“人”来完成的。如果这些人太固定，就容易被人操控。而随机产生了陪审团就大大减少了被操控的机会。一个知识有欠缺的人比一个**的人更可靠。这些人固然缺乏法律专业知识，但陪审团制度设计立论认为：如果一切都清清楚楚、一目了然的话，一般常人的智力就足以判断是非。
　　相信中国的很多医生朋友担忧——这些陪审团绝大部分不是医生，他们在判决中是否会同情患者呢？正如同很多中国的患者认为医疗鉴定由医学专家做出，难免“官官相护”而对医生产生的不信任一样。我也就这一问题问过我的美国同行，他反问我陪审团偏袒患者对于他们自己、对于美国民众有什么好处吗？一个不公正的判决伤害的肯定是大多数人的利益。就如上述案件，如果法庭判医生败诉，那医生以后肯定会给胸痛的患者行增强CT检查，这无疑会大大加重普通民众的负担。在法庭上，医患双方自然是你来我往，唇枪舌剑，但这并不是什么敌我矛盾，在更多的时候，医患双方是需要合作的，甚至可以说是一荣俱荣，一损俱损。如果一个判决而让医生生活在法律诉讼的恐惧之中，这对患者来说不是好事。谁会去做这种傻事？理性社会不会，但在医患矛盾尖锐，人们丧失理智的时候，那种损人不利己的判决是有可能的，不为别的，只为报复！如果情况到了这一步，那就不是法律问题，而是社会问题。在美国的法庭上，没有同情弱者一说，公平公正是对弱者最大的保护。
　　美国人很崇尚 “程序正义”。如果在判决还没有做出之前，双方就对可能的判决有了疑问，那这样的判决就失去了公平、公正和威严，审判是来解决问题的，而这样的审判只是在制造问题。比如中国的医疗事故鉴定，目前的状况就比较尴尬，如果鉴定结果对患方有利，那患方肯定接受而医院又无话可说——你的同行都说你错了，你还有何话可讲。如果结论对患方不利，则患方不接受鉴定结果而医院又无可奈何——你们是同行相护，有暗箱操作。一个先天不足的制度，注定了在执行的时候充满了坎坷，医患双方都有理由认为自己是这一制度的受害者。
　　为了避免这种尴尬，为了让审判结果更具威严，在判决之前必须让控辩双方就审判程序达成共识，无论结果如何双方都必须接受。其实无论中国还是美国，专家证词都是判决的重要依据。所不同的是，美国的专家证词是在法庭上公开做出的，是要接受对方的严格质询。而中国的医疗事故鉴定则是医疗专家在密室进行，这就难免让人产生各种猜测。
　　一句话，玩游戏要守规则，要输得起。另一句话，要想让别人守规则，规则得公平、公正。

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2007年的数据有点老，不过也能大概反映情况了
2010年的数据：
一、麻醉师（Anesthesiologist）
麻醉师在美国收入最高的工作中排名第一，中位年收入是29万美元。什么叫中位收入？就是说在所有麻醉师当中，一半的人收入在这个数之下，一半的人收入在这个数以上，高收入者可达39.3万美元。当然要想赚得多，责任也大。病人手术离不开麻醉师，麻药打多了不行，打少了也不中，这全看麻醉师的水平。
二、外科医生（General Surgeon）
外科医生的年收入历来与麻醉师互比高低，都属于高薪职业，中位年收入是26万美元，高收入者可达41.2万美元。从事外科医生职业要经过多年的高等教育和大量的专业训练，投入多但收获也大。
三、急诊室医师（Emergency Room Physician）
急诊室医师可是真真正正救命的活，不到关键时刻谁会跑到急诊室？而且到急诊室来的啥病都有，而且往往都是要命的。所以急诊室医师就成了各个医院的宝，那收入自然也就可观了。急诊室医师的中位年收入是25万美元，高收入者可达36.8万美元。
四、妇产科医师（Obstetrician/Gynecologist）
美国妇产科医师要经过长期的专业训练才能上岗。一名妇产科医师说：“从工作的满意度上讲，当一名妇产科医师是值得和令人快乐的，但如果要重新选择职业，我很难说就一定要做妇产科医师。”大学读四年，然后医学院再读四年，再经过四年的医师训练，然后还有三年的助理医师工作，这样才能成为一名妇产科医师。从关注孕妇到婴儿出生，妇产科医师可谓生命之母，这是精神上的回报。而在经济上，妇产科医师的中位年收入是21万美元，收入高者可达31.3万美元。
五、精神病医师（Psychiatrist）
精神病医师整天是要与精神病人打交道，看起来这种职业并不怎么样，但美国人对这种职业的满意度还挺高的。看起来医生不仅要救死扶伤，还要把傻乎乎的人变成正常人，挺不容易的。精神病医师的中位年收入是18.5万美元，收入高者可达26.9万美元。
六、内科医师（Primary Care Physician）
内科医生不象外科医生那样要在刀子上见功夫，主要是用内功。虽然不象中医那样瞧舌头把脉，但也要察言观色，甚至验个血、透个视。现在美国学内科的人越来越少，最主要的原因是同样要经过多年的教育和专业训练，但收入却要低得多，这不是赔本赚吆呼么？内科医生的中位年收入是17.4万美元，收入高者可达25.6万美元。
七、护理麻醉师（Nurse Anesthetist）
护理麻醉师不属于医师序列，是护士中的一类，但却是护士类中年收入最高的。护理麻醉师的中位年收入是15.6万美元，收入高者可达20.6万美元，这比许多医生的收入还要高。
八、产品管理主管（Product Management Director）
美国收入高的10种工作中，医生类就占了七种，余下的三种就属于管理类了。美国大公司总裁的收入相当高，一年赚个几百万、几千万甚至上亿的大有人在。但因其人数比例较低，所以在统计美国收入高的工作上，一般不将这类人数较少的工作纳入评比之中。就像对冲基金经理，年收入上亿是小菜一碟，但人数比例太低，也就将他们免了。产品管理主管的中位年收入是14.8万美元，收入高者可达19.2万美元。
九、软件工程和研发主管（Software Engineering/Development Director）
如今是计算机和网络时代，所以在这些行业吃软饭的就特别吃香。如果当一个软件开发工程师，收入也还不错。但是当上主管后，收入行情就不一样了。软件工程和研发主管的中位年收入是14.4万美元，收入高者可达20.2万美元。
十、销售主管（Sales Director）
在商品社会中，为满足人们的物质需要，就要有商品生产，还得不断研发新产品，最后临门一脚把它卖出去，所以销售主管就派上用场了。销售主管的中位年收入是14.2万美元，收入高者可达22.2万美元。
2010年排名收入排行前11-20的各行各业都有，但主要集中在管理医学和计算机行业中。
牙科医生的中位年收入是14.2万美元，收入高者可达23.7万美元。
保险精算师的中位年收入是13.3万美元，收入高者可达22.2万美元。
高级销售经理也是为老板赚钱的猪，收入自然不薄，中位年收入是12.7万美元，收入高者可达22.2万美元。
软件建筑师的中位年收入是11.9万美元，收入高者可达16.2万美元。
美国律师多如牛毛，律师的中位年收入是11.8万美元，收入高者可达24.6万美元。
管理顾问虽然属于君子动嘴不动手之类的人，但真能给人家整出点名堂来，让人家赚钱，那就得有两把刷子。管理顾问的中位年收入是11.7万美元，收入高可达20.9万美元。
研发经理的收入也不低，看起来只要当官就比老百姓能捞钱，研发经理的中位年收入是11.6万美元，高收入者年收入在15.6万美元。计算机信息科学家赶上了好时候，他们的年中位收入是11.5万美元，收入高可达16.7万美元。
会计师主管，管钱的人绝不会亏待了自己，更何况是专管管钱的人。会计师主管的中位年收入是11.2万美元，收入高者可达17.9万美元。
验光师在美国挺体面，收入在医生类中不高也不低。验光师的中位年收入是10.8万美元，收入高者可达16.3万美元。

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四 一份推荐信引发的巨额赔偿
　　这故事从路易斯安纳州的一家郊区医院开始。一位麻醉师在值班时睡觉，不回复传呼机的呼叫，并被怀疑偷走科室的度冷丁，于是科室把他解雇了，解雇信是这么写的：“对于你身体、精神、情绪等方面出现的问题，我们已经研究过几次，认为你受损的状况已经妨碍你履行自己的正常工作，而且给患者带来巨大风险”。然而，麻醉科没有报告可疑的滥用药物行为，而且医院允许该麻醉师自动辞职。
　　在大的医院里，包括我工作的医院，每年科室都为麻醉师安排滥用麻醉药的教育课程，因为根据文献报道，麻醉师滥用麻醉药的比率比别的专业高，造成麻醉师的死亡和医疗事故。前者断送自己的性命，后者伤害病人和断送自己的事业。科室鼓励大家报告同事的可疑行为，对有滥用麻药的医生，科室在保护个人隐私权的情况下，采取一系列步骤，包括送往戒毒中心，法律咨询，帮助该医生转到别的专业等等。这种做法，短期来讲影响了医生的工作和收入，长期来看，避免了上述的严重后果，可能挽救了这位医生的生命和前途。
　　现在故事转移到了华盛顿州的一个小镇，被解雇的麻醉师找到了新的工作，根据原单位两位麻醉师为他写的推荐信，医院授予该麻醉师行医权。其中一封推荐信包括了这几句话“他是一个优秀的麻醉师，性格开朗。我相信他将为你们的麻醉事业做出贡献”。推荐信没有提到滥用药物的问题，我们可以理解这推荐信的动机是为了帮助同事。老实说，这几句话是推荐信中常规使用的句子。
　　2002年11月这故事有了悲剧性的结局，一位健康病人在全麻下接受一个简单手术中发生了心脏停跳，成了永久性的植物人，后来该麻醉师承认滥用麻醉药。
　　2005年5月医院和病人家属达成庭外和解，家属获赔750万美元。
　　随即出事医院和保险公司把下面人员和单位告上法庭——造成医疗事故的麻醉师，写了对这麻醉师有利的推荐信那两位麻醉师，没有对信用查询做彻底回复的原医院。2006年5月，法官问陪审团：“许多证据表明，一个或者更多的被告对当事医院进行了刻意的隐瞒，这是原告受害的直接原因，是这样吗？” 对那两位写推荐信的麻醉师，陪审团用“Yes”来回答这个问题并且分派他们承担820万美元赔款中5%和20%。（我猜想赔款750万，诉讼费用约70万，750万+70万=820万）
　　没有公开不利资料的医院决定上诉，然而ASA刚卸任的主席Dr. Orin F. Guidry同意这位法官的说法：“在手术室给患者实施麻醉，麻醉师起到很重要的作用。据我看来，我们有权知道是否实施麻醉的医生在执业前已经被医院取消了执业资格，有权知道是否因为有麻药滥用方面的问题和其他不端行为等不良记录而终止他的职业生涯。” 为短短的一封推荐信而赔了上百万美元，这何止是一字千金，一字万金都不止，悲剧呀！

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五 献出生命的军医
　　1898年2月15日晚，哈瓦那港口一片宁静，海风轻抚着海面， 传来一阵阵轻柔的波涛声。在静静的港湾里，停泊着美国“缅因号”军舰，甲板上的美军士兵正载歌载舞，享受着哈瓦那优美的夜景。
　　突然，只听见“轰隆”一声巨响，“缅因号”剧烈的震颤一下，顿时浓烟滚滚，红光冲天，官兵们不知所措，四处逃窜，整个军舰乱成一团。官兵们见火势太猛，救火已经不可能，就纷纷跳海逃生。“缅因号”很快就在烈火中沉入海底，共有266名官兵在这次事故中丧生。
　　爆炸事件在美国引起轩然大波，3月，美国公布了调查结果——一枚水雷引爆了军舰前部的弹药库。尽管报告没有指明这枚水雷来自哪里，但美国上下都认为西班牙难脱干系。事实上美国和西班牙的矛盾由来已久，这也是新兴国家和老牌国家之间常见的矛盾。
　　古巴与美国的佛罗里达仅有92海里，首都哈瓦那坐落在南北美洲之间，是通往墨西哥湾的咽喉，具有独特的地理位置。哈瓦那处于热带，但气候温和，四季如春，具有“加勒比海明珠”的美誉。当拉美国家纷纷独立之后，西班牙就把古巴看作为其殖民统治的最后一块基地。但美国在古巴有巨大的经济利益，他们对西班牙独霸古巴非常不满，一直在暗地里鼓动古巴反对势力反抗西班牙的统治。“缅因号”事件为美国提供了千载难逢的机会，至于那颗水雷是不是西班牙人布下的，已经不重要了。
　　美国和西班牙之间的战争首先在菲律宾展开。1898年5月1日，美国远东舰队司令杜威将军率领的六艘战舰在马尼拉湾与西班牙展开了海战。杜威一声令下，美舰大炮齐鸣，在海面上旋起一股股巨大的水柱。战斗进行到中午，西班牙7艘战舰全部被击沉，伤亡381人，而美军仅轻伤8人。接着，美军又一鼓作气拿下了古巴。西班牙这个曾用天花病毒攻城掠寨，奴役了美洲3个多世纪的国家终于被赶走了。
　　然而美国还没来得及享受胜利的果实，一场瘟疫在美军中爆发了。得这种病的人会突然出现剧烈的头痛，继之寒战高热，常伴有恶心呕吐。病人的皮肤潮红，可能出现鼻子和牙龈流血。三到四天后，病情逐渐稳定。病人可能至此逐渐恢复，也可能病情继续恶化。如果病毒开始侵犯内脏，稳定期后两天，病人身体开始发黄，再次出现高热；病人呕血，呕吐物呈黑色，象咖啡渣；病人还出现便血、少尿。在发病后六到七天，病人通常因为肾功能衰竭、肝功能衰竭、心功能衰竭而死亡。
　　瘟疫使美军每天损失200人，这大大高于他们死在战场上的人。瘟疫搞的人心惶惶，严重影响了部队的战斗力，美军迅速派出了医疗队。这支医疗队由里德率领，队员有拉齐尔，卡洛尔和阿格拉蒙特。
　　其实美国人对这种病并不陌生，早在1793年，瘟疫就在宾夕法利亚州的费城爆发过，在半年的时间里，有十分之一的居民死于这种疾病。在此后的一百多年里，这种病不断在世界各地爆发，唯一例外的就是——亚洲。得这种病的人因为高热和身体发黄，因此这种病被命名为“黄热病”。
　　早在美军医疗队到来之前，古巴医生芬莱就曾经提出一个备受争议的理论——黄热病可能是由蚊虫传播的。他花了19年的时间试图证明他的推论，但所有的实验都失败了。在芬莱的启发下，美军医疗队计划开始一项危险的实验——让叮咬过即将死亡的黄热病人的蚊子，去叮咬健康人！作为医生，他们很清楚这样做的后果，被试验者很可能感染上黄热病。但军情似火，他们可没有19年的时间来完成这个任务。
　　在这一实验中，拉齐尔和卡洛尔争先自我牺牲志愿做受实试者。拉齐尔劝卡洛尔说：“还是拿我做试验吧，你的妻子和5个儿女需要你，他们要靠你生活呢”。可是卡洛尔不听劝阻，让蚊子叮咬了自己，他病倒了。虽然经过精心的救治，活了下来，但仍遭终生残废，几乎丧命。后来，一只蚊子落在拉齐尔的胳膊上，他并没有赶走它，任它叮咬。不久，拉齐尔得了黄热病，全身无力，眼结膜出血，寒战高热，5天之后他死了。这位毕业于美国医学第一名校——霍普金斯大学的高材生，死的时候只有34岁。
　　死亡并没有吓退医疗队的成员。美国政府马上追加了拨款，进一步研究黄热病，并把研究地址命名为“拉齐尔营”。里德和芬莱继续研究，利用严格控制的实验，终于证实了黄热病不是通过黑色的呕吐物、病人的衣物传播，而是通过蚊子传播的。
　　就这样，几位美国军医用自己的生命得出这样一个结论——如果人们完全消灭蚊子的话，就可以彻底战胜黄热病。他们叫人在蚊子孵卵的水域喷洒石油，以消灭蚊虫。黄热病的发病率果然急剧下降。
　　里德并没有就此止步，经过多年的研究，他终于找到了病原体——黄热病病毒，这是人类发现的第一种使人得病的病毒。

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六 “瘾君子”的手术
　　曾经做了一台心脏手术，这病人50余岁，有静脉注射**的历史，因心内膜炎入院。这天中午医生为他做了经食管心脏超声的检查，发现有主动脉瓣脓肿，这脓肿腐蚀了主动脉瓣，造成严重主动脉瓣关闭不全，心衰，肾衰。再加上脓肿这个感染源在心脏里，必须做手术消灭掉才能解决问题。
　　这病人的病例里有这么一句话：The patient is a poor historian，照字面解释就是说病人是一位蹩脚的历史学家，实际上的意思是说病人不能清楚地把自己的病情说出来。有的病人有老年痴呆症，不能回答医生的问题，有时病人不愿坦率地回答医生的问题，吞吞吐吐让医生不得要领，可以理解，毕竟用**不是什么光彩的事。手术开始后我就担心术中可能发生意外。当病人上了体外循环机后，我把住院医生留在手术室，赶紧到休息室歇一歇。我知道当我们为病人脱离体外循环时会有一场恶战，我得留足精力来应付一切可能发生的意外。
　　体外循环共用了172分钟，比一般心脏手术的体外循环时间要长些。申医生小心地检查了术野后，觉得满意，就把胸腔关闭了。申医生是一位非常细心的外科医生，他做的手术出血量很少。这时我发现引流管出血相当快，尽管没有测量出血速度，凭直觉我就知道麻烦来了。我把引流管换到新的盛器，记下时间，测量出血量，这时已是凌晨2点18分了。我对申医生说患者的出血很厉害，他说止血他做的很仔细，没看见出血点，也许是凝血功能障碍，输血液、血浆、血小板吧。当时我也没有什么选择，只好这么处理了。我们把病人留在手术室观察，45分钟的出血量约600毫升，而且出血速度没有减缓的趋势。如何解释和处理病人的出血，我们都没有信心。我们是大眼瞪小眼，没辙！最后，申医生说，用凝血因子VII吧。科室曾经请一些专家给我们上课，提起过病人术中流血不止可用凝血因子VII，但从来没用过。这是非常昂贵的药，就这么一剂1.2毫克的药，价值两万美元，比黄金贵几十万倍！
　　申医生打电话到血库要来了药，我根据说明书的指示，把药从静脉注射到病人体内，慢慢的，出血停止了。等到我们把病人送到ICU，已是凌晨5点了。两天后病人情况稳定，被转到一般病房，这个病人被我们成功的救活了。
　　似乎这个故事已有一个圆满的结局，但病人有毒瘾，病重的时候没有精力来找**，病好了，毒瘾又要犯了。如果病人用不清洁的注射器给自己注射**，他会再一次得同样的疾病，再一次需要做同样且风险更高的手术。事实证明了我的判断，半年后这位病人又来了，这一次他没那么幸运。
　　美国是**大国，每年给这些“瘾君子”治病不知道要花多少钱。上面这位病人应该是无业游民，有钱买**，没钱交医药费。美国的法律规定医生不能见死不救，包括罪犯和非法移民。这类病人的医疗费用基本上是政府和医院埋单，但估计他们是不会去申请医疗救济的，最终还是得由医院出钱，不少美国医院就是被这样整垮的。
　　在一个标榜“人人平等”和“生命高于一切”的国家，人们无法接受有人因为没钱而得不到救治的情况发生。“不惜一切代价救治”这样的漂亮话说起来容易做起来难，我们也可以给这些人进行一些象征性的治疗，但是很多人还在坚持，我不知道这样的坚持能持续多久。

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七 急诊科医生经历的一场医疗诉讼
　　弗林是美国医学院毕业生，完成急诊室医生规范性培训，有美国急诊医生专考文凭，这件医疗诉讼发生时，她当主治医生也有十来年了，是一位有经验又很有临床感觉的医生。
　　病人道格拉斯年纪约70岁，有高血压病史，曾做过心脏瓣膜置换术，需长期服用华法林来做抗凝治疗，此药的一个主要副作用就是可能导致出血，特别是脑出血，但不用又不行，不用的话肯定会导致脑血栓。他按照医生的吩咐按时做抗凝治疗的随访来保证抗凝效果和避免并发症。一天早上他不小心摔了一跤，摔跤后道格拉斯没有觉得不适，自己爬起来。他本不想去医院，在家人的催促下才来到急诊室就诊，他到达急诊室的时间是中午12点。
　　在急诊室里，弗林为病人做了检查，道格拉斯脸上有轻度皮肤擦伤，神志清醒，没有任何神经系统的症状。由于道格拉斯正在服用抗凝药，弗林下了医嘱，让他接受头部CT检查以排除脑出血的可能性。
　　下午1时CT结果出来显示他有少量颅内出血，弗林叫神经外科医生会诊，并抽血检查病人的凝血功能。神经外科医生来看病人，认为目前没有手术指征。这段时间内病人仍然清醒，还在家人的陪同下自己步行到洗手间解手，护士把病人的行动记载到病历上。一个小时后血检验结果显示凝血功能严重障碍，弗林马上给病人用了维生素K，并下医嘱向血库要新鲜血浆，这时接近下午3时。在等待血浆的过程中，病人病情急剧变化，逐渐陷入昏迷，弗林为病人做了气管插管，输血浆，降脑压的治疗。神经外科医生再次来看，认为凝血功能不正常，此时不是手术时机。约4时病人瞳孔不等大，提示脑疝形成，弗林做了对症治疗。第二天病人正式被诊断为脑死亡。
　　病人的家属一直在病床边，病情的恶化就发生在家属的眼前。家属无法接受如此残忍的结局，在律师的鼓动下他们把弗林告上法庭。

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弗林做了所有该做的检查，所以这个医疗诉讼的关键不在于误诊，而是在于检查治疗的时间。医院用了1个小时才出CT结果，查凝血功能花了2个小时，而血浆在3个小时内还没输上。原告认为如果道格拉斯一进医院就马上接受CT检查，马上做凝血功能检查，马上交叉配血，马上输血浆，病人可能不会死于脑出血。相信这是急诊科医生经常碰到指责——花这么长时间算什么急诊；要是个要死的病这么等着病人早死了；你们为什么不多配置几个医生等等。但有限的医疗资源与患者的需求总是有差距的。来自加拿大的医生告诉我，他的爷爷中风，由于耽搁了，症状出现很多小时他才来到加拿大的急诊室。加拿大严格控制医疗费用，医院里的先进仪器不多，他爷爷躺在急诊室走廊的临时担架床等候检查，第二天还没能等到CT检查，他爷爷再次中风去世了。我问那你们可不可以告医院延误治疗？他回答说，告也无用，由于是全民免费医疗，每个人都在有限的医疗资源条件下接受医治。国家根本没钱购买足够多的仪器让每个病人接受“第一时间”的医疗照顾，这是国家政策，如果民众认为这是错的，可以要求增加税收来获得更好的医疗条件。可是一提起加税，人们马上摇头说 NO，宁愿接受需要“等待”的医治，这就是大多数人的选择，你能告谁呢？
　　美国的情况好一些，但也不可能给每个病人提供“第一时间”服务。在美国，紧急有三个层次，“stat”是最紧急的，一进急诊室医务人员马上开始做救援工作，例如心脏停跳、严重外伤病人的抢救工作，都是分秒必争，有时外伤病人可以绕过急诊室直接进手术室，所有检查都为这些病人开放绿色通道；“emergent”是紧急，例如病人呼吸困难，医生护士马上给病人安放监测仪，询问病史，吸氧，抽血和开放静脉通道同时进行；“urgent”，例如阑尾炎，检查治疗是按部就班的来进行。美国急诊室的病人至少有90%以上是不属于急诊的，如果一进急诊室，都要求“马上”进行的服务，美国有多少医生都不够用。所以这样的分类对于医院高效而又稳定运转是必须的，尽管有时候会受到病人的责难，但只要按照规矩来，法律是会保护医生的。
　　打官司费时费钱，有时候律师费比赔偿费还要多，所以保险公司建议弗林和病人家属庭外和解，多少赔点钱算了，免了打官司的烦恼。弗林拒绝了保险公司的建议，她认为自己一切都是根据指南，没做错事，这不仅仅是钱的事，她要捍卫自己的尊严。一场持续数年的医疗诉讼拉开帷幕。

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事前保险公司的律师和弗林数次会面，准备上庭的作证工作。一般来讲，在法庭上，律师会问证人问题，证人们使用yes或no来回答，一不小心，证人会陷入律师设计的圈套内。举个例子，在法庭上，控方律师可能会问弗林：“既然你想排除道格拉斯有脑出血，他马上接受CT检查是否更好些呢？”如果你的回答是“yes”，那就是说你自己承认医院拖了一个多小时才为道格拉斯做CT的做法是错的。律师建议如下的回答：“我很难用yes或no来回答你的问题，让我来解释为什么。” 对于法庭上的一些细节，律师也有严格的要求，比如保持两脚在地板上，不要盘腿，不要交叉手臂，不要神气活现，不要消沉萎靡，回答干脆利落而令人信服，不要犹豫不决超过3秒钟才开口说话，眼睛直视陪审团，不要失去冷静。达到以上要求后应该放松，做回你自己。弗林的律师做庭前准备的同时，原告律师也与原告会面，练习如何应付律师的提问，如何选择时机大哭一场来赢得陪审团的同情。
　　控方请了一位急诊室的专科医生来作证，除了弗林外，被告的保险公司另外请了两位不同的专科医生来作证。
　　弗林作证说病人到医院时没有神经系统的症状，不属于紧急情况，等候是合理的。控方的医生说他所工作过的急诊室内，病人应该在30分钟之内接受CT检查。被告方的医生反驳控方医生的说法，他拿出资料证明，急诊室内非紧急病人等待一个多小时才做CT是正常的做法。平时多收集资料有好处的，关键的时候就起了作用。由于辩方医生的资料充分而详实，他的意见被陪审团采纳。
　　在这里强调一下，在法庭上作证是在誓词下发言，证人宣誓在法庭上讲真话，所以医生在法庭上引用的文献要有出处，自己的资料要有原始材料做支撑，如上述这位医生，他用的是自己医院的资料，而他的医院是有一定规模，在该地区具代表性的医院，可供对方律师或医生查核。
　　控方再次挑战：“既然医生怀疑道格拉斯有脑出血，他一入院医生把血浆准备好不就可以救他一命了吗？”被告医生说：“你大概知道我们国家血液不足，血浆解冻后如果不用的话在一定时间段内就得丢掉。如果我们刚把血浆丢掉，而你这位大律师因车祸受伤来到医院需要输血浆，你叫我们拿什么来救你？如果我们只是因为怀疑病人需要血浆就解冻血浆，这样做会造成大量浪费，使真正需要血液的病人无法得到妥善的治疗，这在医学和医疗伦理方面都是不可接受的。”
　　血液制品在任何一个国家都是稀缺品，为了能物尽其用，医生只有在病人确实需要输血时，才能开出输血申请单，因为血液一旦从冰柜里取出解冻，不用的话就得扔掉。如果医生仅怀疑病人需要用血，就把血取来放在病人床边备用，这固然可以为病人赢得时间，但浪费掉的血液是惊人的。无论哪个国家都承受不起这样的浪费。所以在输血浆的问题上，弗林并没有错误。
　　我再问弗林，你们凭什么赢了这场官司？
　　弗林告诉我，她做了所有应该做的检查，原告控诉的理由是医生花费的时间太长。保险公司请了一位血液科专家作证，由于病人的凝血功能严重障碍，医生需要24小时的治疗才能纠正这个问题，而病人到达急诊室约4个小时已经脑疝，即使弗林能够提早1-2小时开始治疗，病人仍会死于脑出血。也就是说病人是死于凝血功能障碍——由病人心脏病所必需的治疗引起的副作用——基础上的脑外伤，而不是弗林渎职造成病人死亡。陪审团听了各方面的作证，相信了被告证人的专业证词而做出了有利于弗林的判决。
　　在厕所摔了不重一跤，自己还能爬起来，结果却丢了性命，作为家属的确难以接受。如果他不接受心脏手术，不服用华法林，他或许还能活几年，这就是医学的缺陷——没有完美的治疗，只有相对好的治疗。大样本的研究证明，接受那种心脏手术的病人远比那些需要手术而又没有手术的病人活的更久，活的更好。但这种手术并不能保护每一个病人，总有病人会出现各种意外。

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弗林说法庭如同战场，坐在那里看着不同律师，医生和家属的表演，就好像她小时候看一部好莱坞电影。她认为自己的团队更聪明，看起来更诚实，值得信任。病人家属作证时的痛哭是原告律师手中的王牌，希望能博得陪审团的同情，看得出来她们事先练习过的。在法庭上你是证人，你如实的陈述事实，让法官和陪审团根据事实来作出裁判。任何人在法庭上无法控制的哭闹会被法官和陪审团认为精神状态不稳，作证不可靠而失去信用。哭闹者会被法警赶出法庭，甚至以藐视法庭之罪遭到逮捕。
　　在美国医生经常因种种原因被告上法庭，平均每位医生的职业生涯中有4.5次机会被告。总体来讲这种诉讼原告赢的机会不大，医生赢的机会远高于原告。对大多数医生来讲，医疗诉讼是烦恼、丢脸和令人忧郁的。诉讼前后医生都不愿谈及这件事。弗林性格开朗，她主动向我谈起这事，并在事后写电子邮件给医生朋友，和大家分享打医疗官司的经验。
　　从此案件的判决来讲，弗林赢了，但赢的也很辛苦。当弗林收到律师信的时候，心情很沉重。信中认定弗林应该为道格拉斯的去世负责任，并赔偿道格拉斯家属数百万美元，如果她的误医保险不能对赔偿金额全赔的话，道格拉斯家人将要求弗林用自己的私人财产来赔偿。为此弗林精神压力巨大，几乎是寝不安席，食不甘味。开庭前她反复阅读病历，熟悉整个事件中每一分每一秒发生的事，想象控方律师可能的责难，思索自己该如何应答。
　　弗林的保险公司代价也不小，为了避免或减少赔偿，保险公司得安排律师负责本案的工作。他们还付钱请了两位医生证人，在法庭上证人告诉所有人他们的收费为每小时400美元，他们阅读病例、查文献和上堂作证的时间都要计时，估计每人数千美元。这个官司拖了数年，律师分别与弗林和其他作证医生多次会面，力求获得详细准确的资料，还要查阅了医学教科书和文献。这些费用可能比庭外和解的费用要多，而且还不能保证胜利，这就是保险公司更愿意庭外和解的原因。

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2010年美国医学协会对5825医生的调查发现，2007年和2008年，每一百位医生中，有95件医疗索赔案件，几乎每人一件。这些医疗索赔案件中，大约三分之二的案件在审判前就放弃或驳回了，即使如此，诉讼的平均费用为2.2万美元，到了法庭的案件中，90%的案件以医生胜诉而告终，但是诉讼的辩护费用为10万美元。美国医学协会的前主任指出，尽管大部分诉讼的结局对医生有利，我们都明白对毫无价值的医疗诉讼的恐惧对医生有下述影响：医生行医的方式；退休时间；如何进行浪费资源的防御性行医。

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2002年6月，拉斯维加斯妇产科医生ShelbyWilbourn告诉诊所的病人，“这个月底我将关闭诊所，你们应该寻找另一位产科医生。”
在拉斯维加斯的行医的12年中，ShelbyWilbourn共诊治过8000名病人，每年接生200新生儿。尽管从来没有被告过，他的误医保险费还是从56000美元上涨到108000美元。而他照顾孕妇产前产后数月的诊金20年不变，维持在1200美元。长期不变的收入，节节高升的保险费用，他终于坚持不下去了。他联系了缅因州的医院，他们的保险费用只要9800美元，是他在拉斯维加斯的十分之一，他马上和缅因州的的医院签了合同。
根据拉斯维加斯妇产科学会的统计，80%的产科医生逐步离开产科，因为他们付不起每年10万美元的误医保险费，而且这个费用还在逐年递增。
私人诊所开不下去了，医院的情况也好不到哪去。2008年纽约市的长岛医院产科由于误医保险的太高而被迫关闭。2007年这医院欠债1.7亿美元，其中产科每年亏空1100万，占医院总亏空的33%。产科的误医保险费每年880万美元，占医院误医保险费的40%。纽约妇产学会主任委员多纳.蒙塔托说：“我对医院关闭产科服务不感到惊讶，这表示了产科危机的程度。”
尽管误医保险费用已经十分高昂，但保险公司纷纷表示压力很大，因为法院判决的赔偿越来越高。2011年2月10日，保险公司写信给纽约布朗士区一家医院的产科医生，保险公司将不再提供误医保险，这可能导致产科服务的中断。目前这个医院产科医生的误医保险费为17万美元，保额130万美元。保险公司给出的理由是该医院医生的行医方式和医疗环境导致医疗诉讼将高于正常，给他们提供保险将增加其他医生的负担。
保险公司所说的医疗环境是指大部分病人是贫困的高风险孕妇，包括了少女怀孕，患有糖尿病和高血压的孕妇，毫无疑问这些风险高的病人容易出现并发症，这可能带来医疗诉讼。高危孕妇的医疗费用并不比普通孕妇的高，医院和保险公司所面临的困境就不难理解了。
纽约医院协会总裁Raske指出，“这是一个现代公共健康危机，我们可能因为一封取消信（取消误医保险）而关闭一个诊所、科室乃至一个医院，但很多人对这一荒谬的现象熟视无睹，听之任之，这是文明社会的悲剧。”

yuansoul

偶来补完http://www.baidu.com/link?url=ch ... KtmwrqDDeg0jwUtY0oT

quanlong

.....这个...

毛毛球

这个好长哦

shifeng2012

人家确实做的比我们好，该学习。

彩虹

学习下。。。

yuansoul

米老鼠医生是咋整的