【转帖】站在医院药学发展的转角处-北京地区药学专家共识

清歌一曲月如霜

-2013年北京药师沙龙年度总结
2014年1月9日，2013年度北京药师沙龙年度工作总结会在北京亮马河大厦会议中心隆重召开。此次会议汇聚了百余位来自北京地区的各级医疗机构的药学专家，就医改中药剂科面临的挑战及机遇、药师职业的发展和困境展开了深入的讨论，并达成了以下六点共识：
一、药师是承担合理用药不可替代的力量
从各种药事管理的政策、法规中可以看出：药师是医师处方、医嘱的审核者；是药事管理相关法律、法规的执行者；是用药信息的收集和反馈者；是不良反应的监测者；是患者安全、合理用药的指导者；是药品质量的保障者。国家医疗改革的计划纲要中明确指出：医改中要发挥药师指导合理用药与保障药品质量的作用。医疗工作需要医师、药师、护师共同协作、各负其责、各担其职，从各自的专业领域出发承担相应的工作，即医师负责患者的疾病诊断与治疗，护师负责患者的护理，药师负责患者的合理用药。总之，药师是医疗团队中不可缺失的重要组成部分。
目前，由于数十年来传承的药学教育结构和工作内容，从某种程度上限制了药师职业素养的发挥和发展，药师人才梯队建设亟待完善和规范。但从医疗工作的组成、工作流程及国际医疗队伍的建设来看，承担合理用药工作职责的必须是药师。
二、药师队伍数量缺乏和质量不高是导致不能全方位履行药师职责的主要原因
目前各级医疗机构药师人员配备严重不足，与国家政策法规规定的8%比例相差甚远，与国外药师数量配比更不能相提并论（日本1.3亿人，有药师20万，美国3.1亿人，有药师22万，药学技术员26万，中国13亿人，药师加技术员约38万）。但随着医院药师服务角色的转变，要求从“以药品为中心”转变为“以患者为中心”，要求药师的工作内容和职责更加与国际接轨，合理用药的使命则更加明确，任务则更加繁重。
在我国，目前由于药师数量及人员结构限制，不能参照先进国家设有技术员协助的药师工作模式；另一方面，由于大学药学培养的课程设置局限，导致目前药师从事的职业特长不能很好地发挥，也制约了药师的发展、药师地位的提高及药师价值的社会认可。而事实上，一流的医疗质量必须有一流的医师、药师、护师等团队的密切配合方能保障实现。
因此，加强药师队伍建设意义深远，包括药学教育改革，规范和加强毕业后药师继续教育等。
三、“药房剥离”、“药房托管”、“药事外包”不能解决“看病难、看病贵“问题，而只会加剧不合理用药
医改的目的是解决“看病难、看病贵”问题。而国内一些地区的政府、医药商业公司和医疗机构热衷对医院药房采取“药房剥离”、“药房托管”“药事外包”等形式的所谓的“医药分开”改革。试问：难道是医院药房的存在导致百姓“看病难，看病贵”吗？难道是药师的存在导致医院不合理用药的存在？难道剥离药房、弱化药师作用是医改的关键？难道把药房划归商业公司管理就能达到医改的目的？
各地在介绍药房托管的经验时都说其好处，甚至夸大益处，极少有人提出由谁来监管合理用药。几乎没有人强调如何加强药师队伍的建设，如何引进人才，如何发挥药师的作用？
如此改革，导致现有药师队伍不稳定，有用人才流失，毕业生不再愿意来医院（医院也不再愿意引进人才，医院只考虑成本）；最终的结果是药事管理极度弱化，药学服务质量明显下降，医药企业与医生联系更加密切，合理用药无人管？（青海省介绍青海省药房托管经验时讲话）！
深入剖析各地热衷“药房剥离”、“药房托管”、“药事外包”的做法，其原因归纳为以下3点：（1）医药公司为了占领、垄断市场或获得更大利润；（2）一些政府为了所谓的医改政绩；（3）医院为了获得更多的药品购销返利（通过租借医院房屋、转嫁药学服务成本或捐赠自动化药房设施等方式）。
由此可见，各地医改中对医院药房采取的“药房剥离”、“药房托管”、“药事外包”的措施更多地是为了各自的利益，而百姓合理用药的权益受到损害，医改成为获取利益的幌子。因此，这些措施根本不是解决医改中需要解决问题的途径和方法。
首先，世界上有哪个国家的医院没有药房，或者医院药房由商业公司管理？没有！美国没有，日本没有，台湾地区、香港地区也没有。
其次，“药房剥离”、“药房托管”、“药事外包”后：药事管理谁负责？药品质量如何保证？合理用药谁来管？药物治疗出现纠纷患者找谁？药师的业务培训谁买单？
医药公司追求的目标是：药品用量越多越好，雇佣人员学历越低、成本越少越好。而临床实践表明用药越合理、药品使用数量和利润都会下降，同时，低学历产生低成本！这也就决定了这些工作医药公司他们都不愿管，也不会管，更无暇管！
因此，医改不是剥离药房，更不能弱化药师的作用！没有中国近40万药师的参与或者药师只充当国外技术员的角色的时候，中国的合理用药则只能成为梦想，医改成功则只能是梦想！
在这里需要特别明确的是，医药分开指的是医生和药师的职责的分开，而不是医疗机构与药房的分开。
四、尽快落实国家医改中提出增设药事服务费的措施
药事服务费指医疗机构药房提供药品服务和基本药学服务收取的费用，包含药房运营成本和基本药学服务价值。药房运营成本是医疗机构药房在药品的采购、储存、管理、临时用药物配置等过程中发生的直接和间接成本。基本药学服务价值是医疗机构药师依照国家相关规定，必须向患者提供的日常服务（如审方调剂、用药咨询等）所体现的劳务和技术价值。而药事服务费设立的意义包括：（1）患者、医院、社会的必然需求；（2）体现药师价值的有效途径；（3）合理补偿医院药事成本的必要手段：（4）促进药学事业发展的客观要求。
全世界很多国家普遍收取药事服务费（一些国家称为调剂费），如美国、日本、韩国等，香港和台湾地区也收取药事服务费。医生有诊疗费，护士有护理费，药师的服务难道只能免费？
2013年世界药学大会上明确提出：没有付费的药学服务不可持续（Without payment ,No sustainability！）。而事实上，在解放初期，在医院普遍缺医少药的情况下，医院未单独收取药师服务费也是基于国家明确提出医院药品可以有15%的加成率的权益之举，就是用于医院药师提供的各类服务和药剂科的损耗等。这样才导致长期以来，医院药剂科所提供的各类服务一直没有任何单独收费（中国医院协会药事管理专业委员会主任吴永佩教授报告）；今天医改“取消药品加成”，药事服务要收费是必然的。
一方面，医改试点在某些地区已明确了药事服务费的收费标准，如在重庆的医改试点中，2013年12月初，重庆市政府办公厅转发了《市卫生计生委等部门区县级公立医院药事服务费收取办法的通知》，其药事服务收费标准见表1。
表1 药事服务费标准（单位：元）






功能区

标准

我市参保人员

非我市参保人员



个人

财政

医保

个人自付



每门诊人次

都市功能核心区及拓展区

12

2

5

5

12



城市发展新区

10

2

4

4

10



渝东北生态涵养及渝东南生态保护发展区

9

2

3.5

3.5

9



每住院人次

都市功能核心区及拓展区

340

34

153

153

340



城市发展新区

320

32

144

144

320



渝东北生态涵养及渝东南生态保护发展区

290

29

130.5

130.5

290



另一方面，目前我国许多地区医院药师的工作已经有了许多质的改变，并起到了表率和划时代的体现药学服务价值的意义，如四川省人民医院收费门诊药物咨询（中级3元、副主任5元、正主任7元）、北京天坛医院药师与医师一同联合出抗凝门诊（共同收费60元）、北京大学第一医院临床药学药师加入肾病治疗团队中共同为患者服务（药师每次咨询治疗收费20元）、PIVAS服务与收费（目前广东、山东、云南、湖南、黑龙江五省批准PIVAS收费）、中药煎药收费、北京天坛医院药师干预处方和医嘱及开展住院患者教育时医院给药师药事服务奖励等，这些工作卓有成效地开创了药师工作模式及收费的先河，也激励了药师队伍的快速发展。
五、建立药学部，促进医院药学发展，造就“8星药师”
医院药学的远期发展需要大药学理念，全国应统一推广成立药学部，把工作做众、做强、做细，且中国药师培养应遵循WHO（世界卫生组织）和FIP（世界药**合会）提出的目标，即培养“8星药师”。
做众是指需要全体药师队伍专业素质的提高。
做强是指医院药学需要全面发展，包括药学研究、药品使用、合理用药监管、宣传等多方面内容。
做细是指药师队伍的分工，每位药师根据岗位及研究领域承担药师的职责。
8星药师是指：
★ 健康服务的提供者（A care-giver）
★ 决策者（A decision maker）
★ 沟通者（A communicator）
★ 引导者（A leader）
★ 管理者（A manager）
★ 教育者（A teacher）
★ 终身学习者（A life-long learner）
★ 研究者（A researcher）
六、加快我国药师立法
通过立法，才能确立药师的法律地位和法律责任；才能对药师的执业资格、职业准入和执业行为实行严格、有效的管理；通过立法，根据工作职责参照国际经验，将药师分为药师、药师助理（或技术员），以更利于明确“责、权、利”的相互关系。出台《中国药师法》，既是规范药师工作及管理的需要，也是实现真正意义上的合理用药的需要，更是促进医疗工作健康、有序发展的需要。
总之,医改应该加强药学队伍的建设,促进药师药师作用发挥；药师应该自强、自立，努力提升职业素质和专业服务能力，同时也期待着《中国药师法》的早日出台并实施！

执笔：杜广清1 赵志刚2
1.首都医科大学附属北京朝阳医院北京 100043 2.首都医科大学附属北京天坛医院北京 100050

孙艳红

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