辅助用药莫“喧宾夺主”

囊萤映雪

辅助用药莫“喧宾夺主”



何洪静（成都军区昆明总医院药剂科）

医药经济报2013年6月12日A07版

　　
　　众所周知，临床疾病的治疗药物往往包括两个方面：常规治疗药物和辅助治疗药物。常规治疗药物是指能够从根本上缓解、稳定或治愈某种疾病的药物，而辅助治疗药物是指在某种疾病的常规药物治疗基础上加用的某类药，该类药物可以提高常规治疗药物的效果，稳定或改善疾病的症状或体征，加快原有疾病康复的速度，但是如果单用此类药物，则往往并不能达到治愈原有疾病的目的。

　　目前，辅助治疗药物在临床疾病治疗中的应用越来越广泛。加强对临床辅助治疗药应用的监督和管理，对于促进临床安全、有效地应用辅助治疗药和降低药费占比（药品费用占总住院费用的比例）、提高药物治疗的安全性具有非常重要的意义。在我国临床药师制度的建立和健全进程中，临床药师在药物合理应用中的监管作用日益增强，比如，对抗菌药物和糖皮质激素类药的监管，但极少涉及对辅助治疗药物的监管。笔者将就临床药师对辅助治疗药物的合理使用进行监管的模式和结果进行探讨。
　　
　　药师监管流程
　　
　　辅助治疗药应用得当，大大有利于患者疾病的恢复，不仅能够缩短住院时间，而且能够降低住院费用，使国家的医疗资源能够得到更加有效的配置；反之，则会因为联合用药品种的增加而加大患者发生药品不良反应（ADR）的风险，增加新的病痛，阻碍原有疾病的康复，延长住院时间，并大大增加经济负担。因此，对辅助治疗药的应用进行适当的监管有着重要的临床意义和经济价值。

　　临床药师的监管工作包括点评、监督和管理过程。
　　Step1 点评 通过点评，发现辅助治疗药物临床应用中存在的问题。主要方法是宏观调查与微观调查相结合。
　　宏观调查：从药库调取调查时间段内销售金额排序列前40位药物的基本信息，提取其中有关辅助治疗药的信息，了解其品种、排名、消耗数量及销售金额，并计算每种辅助治疗药销售金额占前40位药品销售金额的比例及占全院药品总销售金额的比例。
　　微观调查：病例抽查，选择排前10位的辅助治疗药品种，通过中心摆药室的计算机信息系统追踪单品种去向。根据去向，选择消耗相应辅助治疗药数量居前3位的临床科室，进行病历抽查和点评分析。
　　Step2 监督 即针对点评发现的问题，进行监督、讲评和实施相应的惩罚。这个步骤包括3方面的工作：一是选择问题较多、较突出的科室，将该科室当月辅助治疗药的点评结果进行总结、分析并做成PPT课件后，到该科室进行合理用药宣讲。二是在行政查房时，参与查房的临床药师需要对科室的药品管理和药品合理使用情况进行检查通报，存在不合理使用情况的，临床药师当场进行通报点评，这将得到临床科室领导和医师的高度关注。三是将辅助治疗药不合理使用情况纳入每月绩效考评，实施一定的经济惩罚。
　　通过上述点评和监督过程，临床药师可对辅助治疗药物的合理使用发挥管理作用。
　　
　　临床使用调研
　　
　　1.辅助治疗药销售金额的排序情况及占比
　　在笔者参与的调查中，销售金额排序列前10位的辅助治疗药物依次是：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂、血栓通注射剂、鹿瓜多肽注射剂、薄芝糖肽注射剂、纳美芬注射剂、脂溶性维生素、骨瓜提取物注射剂、参芎葡萄糖注射剂、百令胶囊及参麦注射剂，其年销售金额从1200万元到230万元不等，占医院前40位药品销售金额的比例在7.98%～1.46%之间，占全院总药品销售金额的比例在2.71%～0.50%之间。

　　2.各种辅助治疗药用量排前3位的科室统计
　　在对各种辅助治疗药进行单品种去向的调查过程中，笔者发现用量排前3位的科室其相应药品的用量与排名在其后的科室比较，存在数量级的差别，因此仅对各种辅助治疗药用量排前3位的科室进行统计。
　　血栓通注射剂主要去向：骨科、神经内科、心血管内科；纳美芬注射剂主要去向：骨科、脊髓损伤科、神经外科；单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂主要去向：骨科、脊髓损伤科、康复科；丹参多酚酸盐注射剂主要去向：骨科、心血管内科、肿瘤科；薄芝糖肽注射剂主要去向：肿瘤科、干部病房、神经内科；脂溶性维生素主要去向：骨科、神经内科、肿瘤科；鹿瓜多肽注射剂主要去向：骨科、脊髓损伤科、中医骨病科；百令胶囊主要去向：肾脏风湿病科、肿瘤科、干部病房；混合糖电解质注射剂主要去向：骨科、脊髓损伤科、耳鼻喉科；骨瓜提取物注射剂主要去向：骨科、中医骨病科、心胸外科。

　　3.不合理用药情况及占比
　　调查发现，辅助治疗药不合理应用情况包括无适应症用药、超疗程用药、超剂量用药、溶媒不当、给药频次不当及联合用药不当等。以血栓通注射剂为例，其不合理应用具体表现为：（1）无指征用药主要表现为各类型骨折患者应用该药；（2）超疗程用药主要表现为连续应用该药时间从17d到35d不等（说明书规定的疗程为15d）；（3）超剂量用药主要表现为说明书规定最大剂量为每日500mg，实际应用剂量为每日800mg。该药每例患者的消费金额从1308元到3579元不等；占总药品费用的比例在5.77%～45.74%范围内。

　　本次调查发现，临床辅助治疗药的应用存在以下几个特点：一是排序列前10位的辅助治疗药的销售金额数目较大。全院药物共有1100多个品种，排序列前10位的辅助治疗药的销售金额约占前40位药品销售金额的1/3，约占药品总销售金额的1/7。就上述10种辅助治疗药的适应症所覆盖的病种范围而言，其用量和销售金额存在明显异常。二是外科系统辅助治疗药用量偏大。辅助治疗药的用量和应用品种最多的科室都是外科科室，包括骨科和脊髓损伤科，前者涉及8种点评的辅助治疗药，后者涉及4种，而外科系统的药物治疗费用占比应当低于内科体系。三是不合理用药情况分析提示，导致上述10个辅助治疗药用量异常的主要原因是“无指征用药”、“超疗程用药”和“超剂量用药”，这导致患者的总药费和总住院费用明显增加。
　　
　　典型病例分析
　　
　　典型病例1
　　患者男性，30岁，主因“左手清创缝合术后并皮肤缺损3周”入院。之前曾因发生车祸就诊，予以头面部清创缝合、左手清创缝合术，术后发生左手小指皮肤缺血坏死。诊断：（1）左手皮肤套脱伤术后并皮肤缺损；（2）头面部皮肤裂伤术后。已在麻醉下行“左手小指截指术”。入院后，医师予以患者单唾液酸四己糖神经节苷脂注射剂治疗，用法用量为：200mg单唾液酸四己糖神经节苷脂注射剂溶于100ml氯化钠溶液中，静脉滴注，每日1次，3日后，剂量调整为每日120mg。
　　分析：单唾液酸四己糖神经节苷脂注射剂适用于中枢神经病变（包括脑脊髓创伤、脑血管意外）和帕金森病。该例患者缺乏上述适应症，故存在“无适应症用药”问题。该药对于一般的中枢神经病变，用法用量为：急性期每日100mg，2～3周后改为每日20～40mg，维持6周。因此，该患者存在“超剂量用药”问题。另外，该患者仅单唾液酸四己糖神经节苷脂注射剂的费用为6272.14元，占药品总费用的22.0%，占住院总费用的13.0%。
　　
　　典型病例2
　　患者男性，39岁，主因“头部外伤后头晕、头痛4月”入院。诊断为：（1）脑外伤后遗症；（2）脑供血不足。入院后，医师予以患者脂溶性维生素（Ⅱ）注射剂辅助治疗，用法用量为：脂溶性维生素（Ⅱ）注射剂2支溶于250ml氯化钠注射剂中，静脉滴注，每日1次，从第2日起，改为每次1支，每日2次，共应用17d。
　　分析：脂溶性维生素（Ⅱ）注射剂的适应症为：“是肠外营养不可缺少的组成部分之一，用以满足成人每日对脂溶性维生素的生理需要”，适用于不能进食的患者。该患者可进普通饮食，因此存在“无指征用药”问题。说明书推荐剂量用法为：成人及11岁以上儿童，每次1支，每日1次，该患者第1天应用2支，后又改为每次1支，每日2次，因此存在“超剂量用药”和“给药频次不当”问题。另外，该患者仅脂溶性维生素（Ⅱ）注射剂的费用为1980.00元，占药品总费用的27.0%，占住院总费用的15.5%。
　　上述典型病例分析显示，辅助治疗药的不合理应用情况明显，中成药及辅助治疗药费用较高，是药费占比较高的重要原因。
　　目前临床辅助治疗药特别是价格昂贵的辅助治疗药的不合理应用现象较普遍，但临床药师对合理用药的监管还极少涉及这一领域

　　结语
　　应用辅助治疗药的临床意义在于辅佐常规治疗措施的疗效，改善临床症状，减轻患者痛苦，提高其生活质量，并缩短住院时间，加快疾病的痊愈速度。辅佐之意是指在治疗措施中居于客体地位，包括其治疗价值和所需经济成本。本次调查发现，辅助治疗药所占经济成本过高，而“无适应症用药”提示其应用与辅佐疗效无关。这些情况表明，目前临床辅助治疗药特别是价格昂贵的辅助治疗药的不合理应用现象较普遍，但临床药师对合理用药的监管还极少涉及这一领域。因此，要达到提高临床药物综合治疗水平、促进临床合理用药、增强医院药物监管的实效性等目的，临床药师对辅助治疗药临床应用的监管工作必须尽快而全面地开展起来。

潍坊天辰

医院是以药养医，歪曲了救死扶伤的为医之道了。

yyylggglll

现在看一个病基本上都是开三味药以上，很少开两味的，更别说开一味了。

天行健1

我们这，扭曲才是常态。

yanzeng20

现在都是为人民币服务，哪有什么医德。。。。。

oО星辰﹏

辛苦了，谢谢分享。