胡大一：听诊器的临床和人文意义

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胡大一：听诊器的临床和人文意义


专家简介：

胡大一
北京大学人民医院心脏中心主任
主任医师，欧亚科学院院士
北京大学医学部心血管内科学系主任、复旦大学公共卫生学院临床流行病学研究中心主任。任中华医学会常务理事、中华医学会心血管病学分会主任委员、中国老年学学会心脑血管病专业委员会主任委员、中国医师协会常务理事、中国医师协会心血管内科医师分会前任会长、中国医师协会循证医学专业委会员前任主任委员。

【编者按】随着影像技术的快速发展，很多患者入院检查时影像学的检查过度使用，不仅浪费医疗资源的同时也增加了患者的经济负担和身体的创伤。而听诊逐渐被冷落，这是一种并不正常的现象。听诊涉及各个专科，能在第一时间反映被听者的身体状态，其中心脏的听诊更是一门非常有实际意义的基本功，能准确并清晰地提示患者心脏的基本情况，同时也能避免一些不必要的高成本以及有创的检查手段。本期《门诊》杂志编辑采访了中华医学会心血管病学分会主任委员、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授，让他谈谈回归心脏听诊这项基本功的临床价值和人文意义。

《门诊》：心脏听诊对心血管专科医师而言是一项基本功，但现在听诊器的使用率呈现逐渐降低的趋势，您认为导致这种现象的发生原因何在？

胡大一教授：听诊器运用率呈现越来越低的趋势，并不是表示心脏听诊的作用减弱了，而是目前整个医疗模式和医生的培养环节出现了严重的问题。影像技术快速发展的确为医学诊断带来了巨大推力，但随之也出现影像设备过度使用等现象，这是目前很严峻的问题。
美国一项研究报告显示，60岁以上无心脏病史的老年人去医院做筛查，如果将用最简单的心脏听诊、心电图运动试验和运动负荷超声心动图等无创且成本更低的技术做检查的患者和行CT检查的患者相比较，行CT检查的患者占据相当大的比例。随之患者可能会接受造影，会接受介入或搭桥。而随访半年后的结果显示，这些花钱更多、接受搭桥、介入等患者的死亡率与只做简单运动心电图等检查的患者并没有差别，但其治疗成本却大幅度增加。这种趋利性拉动、盲目追求新的检查仪器和昂贵的检查手段，对国内医疗环境的健康发展非常不利，我们应该根据患者病情来决定适合的检查手段。因此我认为，首先还是要回归听诊。

《门诊》：就您自己的经验而言，听诊器在临床上通常有哪些具体的应用价值？能否举一个比较有代表性的病例？

胡大一教授：首先我们要明确，一项医疗服务的应用价值并不一定同它的价格相对应。比如说，听诊器是一项几乎无成本的服务模式，但它的应用价值却很重要。在当今医疗行业的大环境下，大家都不像过去那么重视听诊这项基本功。所以听诊器之所以被束之高阁，并不是因为听诊不重要。其实心脏科医师都知道，有些心脏疾病（如先天性心脏病）通过听诊能听见很明显的杂音。
说起病例，前段时间有一个事件让我印象很深刻。当时相关部门组织一批专家下基层医院去查房，我去的是新会县一家医院，当时就有一个病例非常典型。那是一位78岁的老年女性患者，诊断为急性前壁心肌梗死。我用听诊器一听有很响的杂音，震颤，室间隔穿孔。当时患者已经住院第五天，心衰越来越重，可是在病史和查房记录都没有写到听到杂音。如果忽略了这个杂音，那接下来的治疗方案都是要打上问号的。这个看似很简单的病例充分说明了一个现象：在目前的大环境下大家都忽略了基本功的重要性，有些医生甚至长期不戴听诊器。更有甚者，某医学院的领导将冠脉造影比喻为“日光灯”，而听诊器则是“煤油灯”。并称“现在已经是‘日光灯’的时代，有谁还愿意回到过去使用‘煤油灯’的时代？”我认为这是非常荒谬的言论，这些现象一定要有所改变。

《门诊》：您在心脏听诊方面有很丰富的经验，刚才的病例相信只是听诊在心血管疾病的一个应用。请问还有哪些心脏疾病能较容易地通过心脏听诊来判断？

胡大一教授：首先我觉得听诊效果最佳的疾病是结构性心脏病，尤其在基层临床，第一步一定是要听患者的心音，如果听诊发现杂音，就能引导医师接下来做什么。而现在的现象是来了患者先做超声，但比如结构性心脏病，听诊的诊断在开始阶段即具有决定性的作用，也可以避免很多成本高、有创但未必需要的检查。

冠心病患者虽然不像先天性心脏病患者会听到很多杂音，但很多情况下依然会听到心脏杂音。像室间隔穿孔，心脏一旦缺血心肌会比较僵硬，舒张功能不好，可能会听到第三、第四心音，一旦缺血缓解，就听不到了。如果缺血累及到乳头肌，由于乳头肌的功能受损而依然缺血，会听到杂音，但这种情况都是一过性的。而像心绞痛的患者，发作时仔细听诊会听到心音和杂音的改变，而如果患者无胸痛，也就听不到杂音，所以很有把握去判断这个胸痛是冠心病的缺血，因为会听到伴随出现的心音与杂音的改变。如果是非器质性的胸痛或者是其它原因引起的（如反流性食管炎引起的）胸痛，虽然看似容易以假乱真，但绝不会出现缺血时心音的变化和杂音的变化。如果是心肌梗死累及到乳头肌，会听到持续的二尖瓣的杂音，累及到室间隔穿孔也会听到杂音。因此，冠心病并不是真正安静的心脏病，可以通过认真的听诊发现很多问题，但是大家并不重视听诊。

《门诊》：很多年轻医师过度依赖影像学仪器设备，这样的趋势会不会导致年轻一代医师听诊技能越来越薄弱 ？

胡大一教授：现在看来，不少青年医师在听诊这块的能力已经很薄弱了，我认为原因有以下几点：
   
一、首先，在医疗模式的大的环境下，大家都不重视几乎没有任何成本的听诊，也没有耐心在门诊检查时一个个仔细地听。
二、目前听诊教学也变得越来越困难。现在医学生听的是模拟的心音杂音，而我们上学都是直接可以听患者心脏的；但现在很多需要实践的教学医学生不能直接在患者的身上尝试，教学的环境也不像过去那样方便。这几方面的原因导致现在医学生听诊的基本功不扎实。
三、现在整个考核制度重理论重发展重创新重技术，却不重基本功。如果未来在医师准入考核的部分加强听诊这方面的要求，把听诊作为一项客观的、不得不达标的考核项目，我想结果一定会好很多。

《门诊》：有专家认为，听诊在临床上使用，所给予患者信赖感的医学人文意义大过于临床诊断意义，对此您有何看法？

胡大一教授：我有一次在门诊给患者听诊时，那位患者非常感慨地说：像您这样的大牌专家还用听诊器给我听诊？我想说的是，现在医疗模式普遍不重视听诊这一环节，甚至给广大患者也造成了这一印象。听诊固然有非常深刻的人文意义，但其临床诊断价值也是显而易见。

我认为医学是人的科学，不是影像科学，不是支架科学，不是药物科学。当患者见到医生的时候，医生有没有认真考虑过患者的需求？问诊、听诊可以说是医生在病人心目中的第一印象，医生在这个过程中会得到很多患者的信息。其实听诊并不费多少时间，我认为前期诊断因为怕忙而忽略那些最基本的东西，反而会导致后期的治疗越来越忙。如果因为忽略患者的心音，导致治疗方案存在漏洞，之后患者发生心脏衰竭，住院时间拉长，会给患者带来很大的负担，坦率来讲对医师也是增加了不必要的工作。在我看来，现在有些县级医院的医生反而在听诊方面做得比一些大医院要好，基层医生没有太多杂念，踏踏实实地做好第一步听诊。而我在一些大医院查房时看到很多怪异的现象，很多级别不低的医师都没有把听诊这块重视起来，普遍不重视基本功。

所以我一再强调，回归基本功是所有医师都要做到的。每一个医师都应该从患者的角度出发，重视听诊器的重要性，从基本功做起。每一个医师都应具备医学人文素质，认真倾听患者的感受和需求，给患者更多的关怀。这样才能使我们国家整个医疗环境真正得到改善。

巴西木

沙发，谢谢楼主分享