特罗凯脉冲vs泰瑞沙： 肺癌脑膜转移治疗哪家强？

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非小细胞肺癌虽然有靶向治疗这一手段，但病人往往会出现软脑膜转移，而且软脑膜转移往往与不良预后相关，目前仍然没有标准的治疗措施，一般出现软脑膜转移之后，生存期只有几个月。
有关数据表明，在EGFR基因突变阳性的肺腺癌中，多达10%的病人会出现软脑膜转移，在这种情况下，使用第一代、第二代小分子靶向药物具有一定的疗程，包含使用高剂量的特罗凯。
但是如果特罗凯无效呢，而且基因检测EGFR基因的T790M还是阴性，是否还有必要试试第三代靶向药物泰瑞沙（奥希替尼，AZD9291）？
这是一名67岁的女性非吸烟患者，2015年3月确诊为晚期非小细胞肺腺癌，基因检测确定为EGFR基因的19外显子缺失突变。患者在肺部、骨骼和脑部都有转移病灶，但是并没显示出症状。基于以上情况，患者开始使用厄洛替尼（特罗凯）进行治疗。
2015年9月，患者进行了视力检查发现双影，根据影像学检查、腰椎穿刺获得脑脊液的细胞学检查，确定脑部病灶进展且出现了脑膜转移。

由于特罗凯入脑效果本身还可以，患者因此使用每周一次的特罗凯脉冲治疗，但是情况并不乐观，很快骨、肺部、脑部病灶出现了进展。患者的视觉双影依然存在，脑脊液细胞学检查显示有癌细胞。血液基因检测T790M突变是阴性的，这个时候是否值得换用第三代靶向药物泰瑞沙呢？
我们知道最近的肺癌高峰论坛上，专家共识指出判断脑部病灶的基因突变应该使用脑脊液，由于血脑屏障的原因，脑部病灶癌细胞凋亡释放的基因片段并不会跑到血浆里，但是也不一定那么绝对，有时候脑部病灶进展其实已经破坏了血脑屏障，有时候血浆基因检测也可能会表现出脑部病灶的基因突变状态。
患者尽管血液基因检测T790M阴性，但是依然换用了第三代靶向药物泰瑞沙（AZD9291），每天的剂量为80毫克，结果出现了奇迹。患者的视觉双影没有了，脑脊液的细胞学检查也为阴性，脑部核磁显示脑皮质损伤有所改善。
尽管血液T790M检测为阴性，从换用9291之后，患者脑部病灶稳定了一年，另外脑外的病灶一直处于稳定状态。

泰瑞沙这个药物是一种不可逆的EGFR抑制剂，在临床前的动物模型中就显示具有较好的血脑屏障的渗透能力，尽管在脑脊液的浓度仍然低于5%。
有I期临床研究表明，对于一代和二代EGFR靶向药物治疗且进展的病人，且脑脊液诊断出有脑膜转移，不管血液检测T790M状态是阳性还是阴性（有4名是T790M突变阳性），都可以观察到患者从泰瑞沙治疗中获益，20名患者中，7名病人的影像学病灶显示缩小，2名病人的病情稳定。
因此对于出现脑膜转移，且之前未使用泰瑞沙的病人而言，有机会还是可以使用一下泰瑞沙进行控制。
结语

我们目前没有任何办法可以100%准确地给出病人的基因突变状态，而且基因检测技术只是一个工具，也不应该成为判读病人生命和机会的“神器”。更何况现在基因检测领域乱象，大大小小的公司几千家，因此对于基因检测结果我们也需要参考地判断，而不能将其结果绝对化，虽然我们希望它是完美的，但是它确实并不完美。
另外，对于脑部病灶的患者，如果可以，还是使用脑脊液做基因检测最稳妥，但是请记住，脑脊液需要使用干冰运输，在检测前一定要和基因检测公司做好沟通。

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