微创手术让更换瓣膜不必再开胸

毒手药王邓智先

微创手术让更换瓣膜不必再开胸
    □ 景在平

    主动脉瓣膜是心脏的重要部件，一旦不能正常开合就要更换人工瓣膜。但开胸手术创伤大，许多患者不能承受。微创手术的发展给这些患者带来了希望。

    “里面憋死，外面饿死”

    致命的主动脉瓣狭窄

    动脉硬化性疾病老年患者，尤其是过了70岁以后，主动脉瓣膜上形成动脉硬化斑块，主动脉瓣的瓣叶逐渐变厚，瓣叶打不开，这就是心脏主动脉瓣狭窄。正常人心脏主动脉的瓣膜打开的口径是2.5厘米左右，而很多严重的心脏主动脉瓣膜狭窄的老年患者，只有4毫米的口径。可想而知，“心门”从2.5厘米缩小到只有4毫米，就会出现“心脏里面憋死，心脏外面饿死”的严重情况。其中的主要原因是，心门狭窄，血液泵不出来，心室内的压力就很高；由于压力很高，心脏就得更使劲收缩，才能让血液泵出去；越使劲收缩，压力就越高，心肌耗氧量就越大，这就形成一个恶性循环，发展下去就会发生心衰，这就叫作“心脏里面憋死”。

    “心脏外面饿死”是什么呢？在这个“心门”的外头，第一级供血是心脏的冠状动脉，一方面因为主动脉瓣狭窄，冠状动脉的供血不足；另一方面如上述提到的，心脏在使劲收缩、耗氧量增加，更加剧了心衰的恶性进程。

    冠状动脉往上第二级血供就是大脑血供。大脑的供血不足，患者就会出现“昏昏沉沉、迷迷糊糊”等一系列心源性大脑供血不足的症状。

    第三级血供就是肺动脉和支气管动脉。支气管和肺部的供血不足，患者就感到“气接不上来”“有气无力”等症状。

    再下来就是消化系统血供不足。整个消化系统供血不足，患者食欲不强，吃不了东西，“没有胃口”。

    由此，患者从心功能不全到心衰、脑功能不全到脑衰、肺功能不全到肺衰、消化功能不全到消化功能衰竭等，总体呈现出“心脏里面憋死，心脏外面饿死”的一系列严重的临床综合征。

    症状严重的患者随时有死亡的可能，医学上称为“猝死”。统计结果表明，该类患者的年猝死率为50.7%。通俗地来说，“两个患者里面会死一个”。由于猝死率较高，这类患者产生了一种“等死”的消极心态。在微创术发明以前，这种疾病只能靠开刀来救治，医学上叫作“开放手术心脏主动脉瓣膜换瓣术”。这种开刀的手术，创伤大、失血多、并发症多且严重，对于70岁以上的老年患者来说，难以承受。

    长海医院心脏瓣膜病腔内微创诊治中心团队于10年前率先在国内研究“微创换瓣”新技术，于7年前完成了国内第一例“球扩式心脏主动脉瓣膜腔内微创换瓣术”。这种“微创换瓣”用穿刺针代替手术刀，不开胸，心脏不停跳，不用体外循环，不输血，把人工心脏瓣膜用一根导管，从股动脉、颈动脉或者心尖导入到心脏主动脉原先病损的瓣膜处。将原先病损的瓣膜当作“门框”，将新导入的瓣膜用球囊铆定在这个“门框”上，作为新“心门”，从而使患者严重狭窄到4毫米的“旧心门”换成正常2.5厘米左右的“新心门”。“微创瓣术”之后，患者“心脏里面憋死，心脏外面饿死”的状态立刻就能得到缓解。“微创换瓣”用一根很细的导管和微创的方法，打开了他们原先很难打开的“心门”。

    “修门”升级为装“门框”

    攻克主动脉瓣反流

    在临床上，与主动脉瓣狭窄同时并存的还有主动脉瓣反流。主动脉瓣反流实际上是由于主动脉瓣关闭不全引起的，所以也叫作“心脏主动脉瓣关闭不全”。如果说心脏主动脉瓣狭窄是“心门”粘连狭窄，那么心脏主动脉瓣关闭不全则主要是“门框”病损塌陷扩张而致。

    主动脉瓣狭窄是心脏的血液打不出去，而主动脉关闭不全则是心脏打出去的血又漏回来了。它同主动脉瓣狭窄有相似但更重的临床表现，猝死率更高。

    广大患者最关心的是主动脉瓣关闭不全是否也能像主动脉瓣狭窄那样得到“腔内微创”治疗。起初，用微创换瓣术治疗关闭不全时，确实有一个大难题，即“关闭不全”时心脏的“门框”是扩大的（一般来说患者的瓣环口径扩大到了3厘米以上），而已知可用的材料还无法创制出能用微创术与3厘米以上的心脏“门框”紧密镶嵌住的人工瓣膜。简而言之，已有的腔内微创换瓣术，不能够救治心脏主动脉瓣关闭不全的患者。

    针对这个难题，微创诊治中心团队提出一个“门框新理念”，即摒弃冠脉近段“短门框”，创用冠脉远段延伸到升主动脉的“长移植物门框”，使现有口径的腔内微创人工瓣膜固定在“新移植物门框”上。微创诊治中心团队还创思出一个新方案：“卧位金字塔配左室流出道”。将“门框移植物”制成“卧位金字塔”型，让其外径正好与“钟”型左室流出道严丝合缝地配在一起。这样，既能照顾到合适的内径，又解决了铆定不牢的难题。

    通过这一全新的腔内微创解决方法，使得“瓣膜-升主动脉腔内移植物”这一系统解决心脏瓣膜关闭不全的复合体，能够稳定地锚定在理想位置，杜绝了原来单纯微创换瓣的移位问题和瓣周漏问题。相当于把原先的一个“环”的问题用一根“筒”解决。此外，微创换瓣术的一些并发症——比如动脉硬化碎屑掉进远端的脑血管内引发脑梗死等并发症——也得到了解决。由此，真正实现了“一管开心”，皆大欢喜。

    作者简介

    景在平，海军军医大学附属长海医院血管外科主任，心脏瓣膜疾病腔内微创诊治中心主任，上海市血管系统疾病临床医学中心主任，全军血管外科学组组长。教授，主任医师，博士生导师。

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