【思】捐献未批适应症药品是功德无量还是违规？

仲夏秋夜云

【思】捐献未批适应症药品是功德无量还是违规？

看到这条新闻的时候，我陷入了思考，这是一个合规和仁心之间的博弈。新闻内容是：白云山向肺动脉高压患者赠送金戈，首批价值超过126万元。新闻是正能量的，表达了一种企业救助的心态。但是……如果肺动脉高压并不是金戈的适应症呢？我们缺在哪里？

1.金戈的适应症

ED，这点很清楚，至少目前市售的金戈说明书是这样写的。

2.肺动脉高压是不是罕见病？

以前，肺动脉高压被称为“心脑血管领域的癌症”，“一确诊就活不过5年”。我找到一篇采访中国医学科学院阜外医院心内科副主任、教育部长江学者特聘教授 荆志成的文章。

世界卫生组织将肺高血压分为分为五大类，所有患者加起来有数百万人，数量十分庞大。

五大类肺高血压分别是指：第一大类是肺动脉高压，既包括特发性和遗传性肺动脉高压，属于罕见病的一种，我国每年新增此类患者约6500例，目前发病人数已累计五六万人。第二大类是左心疾病引起的肺动脉高血压，如瓣膜疾病、左心收缩功能不全等；第三大类是呼吸系统疾病引起的肺动脉高血压，如老慢支、慢阻肺、睡眠呼吸暂停综合征等；第四大类是慢性血栓栓塞性疾病引起的肺高血压，如肺栓塞、静脉血栓等疾病；第五大类是混合性肺动脉高压，都是原因不明确的，需要进一步研究。荆志成说，其中第二大类和第三大类的患者加起来就有500万人左右。

关于罕见病的定义：在中国没有明确的定义。根据世界卫生组织（WHO）的定义，罕见病为患病人数占总人口的0.65‰～1‰的疾病。世界各国根据自己国家的具体情况，对罕见病的认定标准存在一定的差异。例如，美国将罕见病定义为每年患病人数少于20万人（或发病人口比例小于1/1500）的疾病；日本规定，罕见病为患病人数少于5万（或发病人口比例为1/2500）的疾病，中国台湾则以万分之一以下的发病率作为罕见病的标准。

肺动脉高压算不算罕见病？应该说某些类型是算的，也不是全部都算。

3.目前肺动脉高压适应症有没有在临床的？

答案是有。CDE临床登记平台随手截图，有完成的，有暂停的。该适应症的产品是有的，但不是枸橼酸西地那非。据说枸橼酸西地那非比截图里的产品都要便宜很多。

4.原研伟哥有没有肺动脉高压适应症？

答案是美国地区有，中国没有。

5.为什么原研在美国有该适应症，中国没有？

猜测答案可能是拿不到太多好处。美国有一些政策，类似于孤儿药。伟哥如果在中国开展进口，可能临床入组比较难，而且中国购买力也是他们担心的。都说中国是全世界第二大医药消费国，但肺动脉高压患者的消费能力有待商榷，伟哥比起其他该适应症产品便宜太多。另有一种可能，就是伟哥在中国的购买非常容易，即便不在中国报该适应症，肺动脉高压患者也很容易在药店买到伟哥，事实上很多患者本来就在这样自救。也就是说，伟哥报不报该适应症，对销售额的影响不大，要保命的，自动就会买。

6.没有进行临床，能不能捐赠作为临床使用？

这个……如果不以盈利为目的的举动被制止了，似乎太不近人情。可是没用进行试验的产品作为赠药，以后会不会变成常规？其中有没有风险？以后在救灾等情况下，是否可以使用未进行临床试验的产品进行捐赠呢？这条，蒲友们可以想想。这里不是在挑战人性，而是理性思考。

7.超说明书范围用药属于什么性质？

超说明书使用，在遵医嘱的情况下其实并不少见，甚至很多时候有些人把这些称作“医生只对熟人说的秘密”。

不管是解决可及性还是救人于水火之中……我只想说，这件事上，不管是制药人还是医者，都应该秉承职业道德，而患者必须有知情权，而且他们有权知道其他的选择，比如说可以选择已经做完临床试验的产品。

新闻里说到了知情同意书，临床超说明书使用的时候，患者知情同意书就变成了重要文书。

8.临床试验的发起人

Investigator Initiated Trials，缩写是IIT ，研究者发起的试验也属于临床试验范畴的。所以临床研究者是可以发起新适应在的临床试验范畴的。

9.超说明书使用的临床运用能否成为临床研究数据？

如果有一天金戈报了肺动脉高压适应症，那么这次捐赠的药品在临床上的使用数据能不能用呢？这些数据肯定是在临床方案被批准（可能以后改做备案）至少是在临床方案过伦理之前。如果这里说的肺动脉高压是原发性肺动脉高压，也就是罕见病，临床入组比较难，本来就可以减免的情况下，这次的赠药临床运用数据是否可以认可呢？

缺，自然就会有要的。某些适应症，我们的药品可及性还是有问题的，如果真没有问题，就不会有今天这个小文的思考。说起来，肺动脉高压，也不是无药可医，也并非只有靠西地那非才能缓解，但经济确实是一个重要因素。药品，特殊的商品，它还是商品。企业要卖，要生存，患者要更低的价格要救命，于是就站在了道德高地……超说明书使用的捐赠，是被逼无奈还是新的药品临床研究模式，待各位看客评判。

道路漫长黑暗

不支持采纳这类捐赠药品的临床研究数据（如果有数据），患者获益，企业也做了广告、完成了社会责任任务，可以了。

beiwei5du

应该有这个规定，在美国法律层面，临床医生是可以采取超标签使用，而制药企业不能向医生推销超标签使用。我个人认为企业应该还是有一定意图的，通过捐赠是不是在规避推销这个概念，以规避相关的法规。同时按照趋势以后也可能通过采用真实世界证据（real word evidence）的临床使用的数据（即医生超标签使用的临床使用数据），以作为药物批准的临床数据。
这个是否是是在变相的开展临床试验？？？

beiwei5du

One area where Woodcock says she sees promise would be to use data on off-label drug use to inform labeling changes after a product is on the market.

"In the future, maybe the second and third indication … you could do a randomized controlled trial, but do it utilizing the tools of the healthcare system. What has to happen in order for that to be acceptable evidence?" she asked.

http://www.raps.org/Regulatory-Focus/News/2016/03/10/24517/Real-World-Evidence-Can-it-Support-New-Indications-Label-Expansions/

https://www.washingtonpost.com/national/health-science/pressure-mounts-to-lift-fda-restrictions-on-off-label-drugs/2017/10/06/568204a0-a2f6-11e7-8cfe-d5b912fabc99_story.html?utm_term=.674bb2537484#comments

syhorchid

表面上看，是企业作秀；深层次看，是药企违规。

kj752

还是政策空白啊，不然大企业不会冒这种风险来宣传的，如果患者吃了赠药出现问题不知是否会索赔，也许初衷是好的，又能宣传又能治病，但隐患不小哈