孙浩经方治小儿咳嗽经验

毒手药王邓智先

孙浩经方治小儿咳嗽经验
□ 林伟 时乐 江苏省仪征市中医院
    咳嗽一症，为儿科最常见的肺系疾病之症状，四诊合参，其病因病机多端，故治疗各异。江苏省仪征市中医院孙浩老中医为全国名老中医药学术经验继承工作指导老师，江苏省名中医，在多年的临床实践中，辨证精准，切中病机，善用经方治疗多种小儿咳嗽，现举5例验案说明如下：

    调胃承气汤通腑肃肺治咳嗽

    金某，女，4岁，咳嗽6天来诊。因发热咳嗽家长给予感冒药治疗后，热退而咳嗽未愈，咳嗽有痰，烦躁寐差，纳呆，大便已一周未解，舌苔满布黄厚腻。

    证属痰湿内阻，腑气不通，治以通腑肃肺。

    方药：生大黄5克（后下），玄明粉3克（冲服），制半夏6克，橘红5克，炒白苍术各5克，川郁金10克，炙甘草3克。2剂，隔日1剂服用。

    二诊：患儿大便已通，咳嗽已止，睡眠已安，纳稍增，舌苔稍厚，予王氏保赤丸口服巩固疗效。

    按：《伤寒论》调胃承气汤原文：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。”可见此方具有泻热和胃、润燥软坚的功效。孙浩认为，该患儿外感表证后出现烦躁寐不安，便秘等症，属阳明腑实，热虽聚于胃，而未见潮热谵语等证，主以调胃承气汤。方中以大黄苦寒泄热去实；芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便；炙甘草甘平和中；加制夏、橘红化痰燥湿；郁金行气解郁。诸药合用，共奏通腑肃肺止咳之功。

    半夏泻心汤降逆消痞治咳嗽

    王某，男，6岁，发热，咳嗽，痰多气粗来诊。患儿素体肥胖，昨日贪凉后晚间始发热，微恶寒，无汗，咳嗽，痰多气粗，呕出黏痰，腹胀，大便稀溏量少，其味酸臭，苔黄腻，脉滑数。

    证属外感痰食互结，中焦气机痞塞，治以疏风解表，降逆消痞。

    方药：淡豆豉8克，薄荷3克（后下），制半夏8克，炒黄芩5克，川连2克，淡干姜2.5克，茯苓10克，甘草3克，大枣3枚。3剂。

    二诊：患儿汗出热退，痰少咳减，不呕吐，腹胀消，大便正常，治当健脾化湿。方药：茯苓10克，炒白术8克，薏苡仁10克，炒扁豆8克，制半夏6克，橘红5克，炒枯芩6克，莱菔子5克，甘草3克，大枣3枚。5剂。

    按：半夏泻心汤原文：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”孙浩认为，该患儿本有痰食内结，加之外感风寒，导致寒热错杂之邪痞塞于中焦，脾胃升降失和，故出现发热、咳嗽痰多、腹胀、肠鸣下利、恶心、呕吐等症，故治以淡豆豉、薄荷轻清达表，使邪从汗，并用半夏泻心汤苦降并开，加茯苓健脾利湿，因有外感表邪，故弃用人参，以防闭门留寇。二诊诸症悉解，即以健脾化湿善其后。

    小青龙汤温化水饮治咳嗽

    刘某，男，10岁，因恶寒发热，咳嗽气喘，难以平卧来诊。患儿素有哮喘史，昨夜受风寒后即恶寒发热，咳嗽气喘，喉中痰鸣如水鸡声，痰出清稀，纳差，舌淡苔薄白，脉滑。

    证属外感风寒，内有停饮，治拟解表散寒，温化水饮。

    方药：炙麻黄6克，炒白芍10克，细辛2克，干姜2克，桂枝8克，制半夏8克，化橘红5克，五味子3克，甘草3克。3剂。

    二诊：患儿恶寒发热已解，咳嗽已稀，喉中痰声已少，睡卧安宁，效不更方，原方再进3剂。

    三诊：患儿咳喘已平，唯肺脾气虚，哮喘易反复发作，拟补中益气丸常服以补益肺脾。

    按：小青龙汤原文：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”孙浩认为，该患儿受风寒后即恶寒发热，此为太阳表证；咳嗽气喘，难以平卧，喉中有痰，时咳吐白痰，此为内有水饮之邪，水饮泛滥，干犯肺胃，致肺失宣降，胃气上逆，故治以麻黄发汗、平喘、利水，配桂枝则增强通阳宣散之功；芍药与桂枝配伍，调和营卫；干姜、细辛，散寒化饮；五味子敛肺止咳；半夏降逆化痰；化橘红理气宽中，燥湿化痰；甘草和中兼调和诸药。

    麻杏石甘汤清宣肺热治咳嗽

    吴某，女，9岁，因发热咳嗽气喘三天来诊。家长给服感冒药后汗出热不解，咳嗽加重，伴气喘，痰多黏稠，不易咯出，纳差，大便干结，小便黄，苔薄黄，脉浮数。

    证属邪热壅肺，肺失清肃，治拟清宣肺热。

    方药：炙麻黄6克，杏仁4克，甘草3克，生石膏20克（先煎），大贝母10克，炙桑白皮8克，玉苏子10克，莱菔子6克。3剂。二诊：患儿热退，咳嗽大减，痰少，大便已通，原方去炙桑白皮，加茯苓、焦薏苡仁各10克，再进5剂。

    按：麻杏石甘汤原文：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”孙浩认为，该患儿服药后汗出热不解，说明邪热已入里迫肺，肺失清肃，故见喘息；热灼肺津，炼液为痰，壅闭于肺，故痰多黏稠，不易咯出；大便干结，小便黄，苔薄黄，脉浮数，均为里热的表现。故用麻杏石甘汤清宣肺中郁热而定喘，加大贝母、苏子、炙桑皮、莱菔子降气化痰。

    桂枝汤调和营卫治咳嗽

    余某，男，4岁，因低热咳嗽6天来诊。患儿6天前患感冒恶寒发热，在外院治疗后，仍有低热，咳嗽，动辄汗出，纳差，大便偏干，舌淡红，脉浮缓。

    证属营卫不和，治以调和营卫。

    方药：桂枝6克，炒白芍6克，甘草3克，生姜1片，大枣3枚，杏仁4克，莱菔子8克。3剂。二诊：患儿热退，汗止，咳嗽大减，纳渐增，大便通，上方加太子参8克，茯苓8克，再服5剂巩固疗效。

    按：桂枝汤原文：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”桂枝汤为仲景群方之冠，具解肌发表、调和营卫之功，为治疗太阳中风之首方。孙浩认为，本例患儿低热、咳嗽、动则汗出、纳差、大便干、舌淡红、脉浮缓，证属于营卫不和，故用桂枝汤调和营卫，加杏仁、莱菔子肃肺利便，故咳嗽自止。

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黄芪茶饮妙用多
□ 尚学瑞 河南辉县市中医院
    黄芪是著名的补气中药，被誉为“补气之最”“补药之长”。黄芪泡茶或煎水代茶饮用，养生疗病兼得，且经济简便实用，民间有“常喝黄芪汤，防病保健康”之谚语。

    临床上，黄芪茶饮可用于气虚引起的病症，但更适合于：

    体虚多汗：取黄芪30克，大枣5枚，水煎分3次温服，日1剂。

    气血亏虚：取黄芪30克，枸杞子15克，煎水代茶饮，日1剂。

    过敏性鼻炎、过敏性荨麻疹：取黄芪15克，泡水代茶饮，日1剂。

    频发早搏：取黄芪15克，泡水代茶饮，日1剂，一般连用1~3周。

    失眠属气虚者：每晚饭后取黄芪20克，泡水代茶频饮，连用5~7天。

    癃闭患者，久病卧床，或年事已高，或妇女产后，出现小便不解或点滴而下：取黄芪30克，煎水代茶饮，日1剂，一般连用3天。

    脏器下垂：如胃下垂、子宫脱垂、脱肛等。取黄芪20克，煎水代茶饮，日1剂，30天为1疗程，连用2~3个疗程。

    疮疡久不收口：取黄芪6～9克泡水代茶饮，日1剂，连用2~3周。

    肿瘤化疗、放疗或术后：取黄芪10克，泡水代茶饮，日1剂。

    值得注意的是：黄芪泡水须用开水浸泡，宜用加盖茶杯浸泡，时间至少15~20分钟；煎水代茶一般煎煮30分钟，煎2~3次，分别取汁混合饮服。黄芪性甘温，久用（特别是量大时）如出现上火、腹胀、纳差、潮热等副作用，应减量或停用。中医辨证属实证患者不宜使用。

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桑叶小验方
□ 李蔓荻 北京中医药大学
    风热感冒：霜桑叶9克，野菊花10克，竹叶6克。水煎服，每日1剂，分早、晚两次服用，5日为1个疗程。

    结膜炎：霜桑叶、野菊花各9克。上药以清水2500毫升，煎沸10分钟，取药液外熏眼部。每日早、晚各熏治1次，每剂药可用1日，连熏2～3日。

    黄褐斑：取冬桑叶500克，隔水蒸煮消毒，去除杂物，干燥处理后备用。每日取15克，沸水浸泡当茶饮。1个月为1个疗程。

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芹香腐竹
    中医认为腐竹味甘、性平；具有清热润肺、止咳消痰的功效。腐竹具有良好的健脑作用，它能预防老年痴呆症的发生。这是因为腐竹中谷氨酸含量很高，为其他豆类或动物性食物的2~5倍，而谷氨酸在大脑活动中起着重要作用。此外，腐竹中所含有的磷脂、皂酐还能降低血液中胆固醇含量，有防止高脂血症、动脉硬化的效果，可保护心脏，防止血管硬化，预防心血管疾病。

    这道《芹香腐竹》，芹菜与腐竹共炒，香脆绵糯，解腻降脂，爽口下饭。适合“三高”人群和老年人保健食用。

    主料：芹菜500克、腐竹1把。

    调料：食用油、盐、豉油、胡椒粉。

    做法：

    1.腐竹用温水泡发四小时后，沥干水分；

    2.芹菜洗净切段；

    3.锅内放食用油，先将芹菜入锅煸炒片刻，倒入腐竹，并加适量鸡汤炖煮；

    4.再加盐、豉油、胡椒粉，翻炒至汤汁收干，即可出锅装盘。(榕杨)

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夏日炎炎防痔疮
□ 孟繁东 北京市朝阳区中医医院
    痔疮是临床上一种常见病，所谓“十人九痔”，尤以夏季多发。中医认为夏日痔疮多发的原因，一是由于夏季天气炎热，人们容易贪凉，比如进食凉饮（如冰镇啤酒或冰镇饮料），致使脾失健运，湿邪乃生，湿热下注肛肠，产生痔疮。二是由于夏季暑邪当令，暑为阳邪，易耗气伤津，使人产生便秘；若再进食辛辣食品，或工作疲劳，休息不足；或经常久坐，缺少活动，均可致肠道蠕动功能减退，时间长了，直肠附近的静脉丛瘀血，从而形成痔疮。由于该病位置比较私密，很多患者难于启齿，因此延误了诊治，故痔疮的预防，就显得尤为重要。

    首先，要加强身体锻炼。现在人们的生活比较安逸，坐的时间比较长，如出租车司机，电脑人员，文秘人员；有些退休老人喜欢长时间坐着下棋或打麻将，或在家里看电视。对于这些人来说，要尽量选择“动”的项目，如散步，做做器械，广播操，练太极拳或八段锦等。锻炼有益于血液循环，促进胃肠蠕动，改善盆腔充血，防止大便秘结，从而预防痔疮的发生。

    其次，要改变生活习惯。作息时间要有规律，夏季尤其不要熬夜，早晨不要起得太晚。

    第三，改变不良饮食习惯。饮食要清淡，少吃辛辣刺激性食物，如辣椒、辣酱、胡椒等；少吃油腻性食物；尽量少喝白酒或啤酒（尤其是冰镇啤酒）。夏天尽量少食涮火锅，少吃麻辣烫或各种煎炒烹炸等高热量食品。

    第四，防治便秘对痔疮的预防非常重要。每天要养成定时排便的习惯，保持大便通畅。多吃水果和蔬菜，尤其提倡被誉为“果中之王”的苹果为最佳。绿茶被誉为肠道的清道夫，常饮绿茶或清晨喝一杯白开水对预防便秘很有好处。

    第五，要保持情志通畅。中医学认为，便秘及痔疮均与情志不畅有关，要积极乐观，开朗豁达，忌忧愁、思虑过度及恼怒。此外，对于痔疮伴有便秘及血脂增高的人可以决明子，生山楂，黑芝麻代茶饮，效果非常好。

    俗话说“冰冻三尺非一日之寒”，痔疮的形成既然是日积月累的结果，那么，防治也须树立长期的观念，要持之以恒，要有信心！

    链 接

    《黄帝内经》云：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”说明痔疮是血管及经脉的病变，其形成与饮食不节、起居不时、感受湿热等有关。

    后世历代医家对痔疮的病因病机不断发展和完善，认为痔疮的形成与人体脏腑虚弱有关，再加上外受风湿，内蕴热毒，以致气血下坠，集结于肛门所致；又因饮食不节，燥热内生，下迫大肠，以及久坐、负重等。

    可以看出不良饮食和生活习惯是诱发痔疮发病的重要因数。所以应该注意合理膳食，和养成良好生活习惯。

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妊娠纹与运动
□ 黎崇裕 珠海市第二人民医院刘敏如学术传承室
    妊娠纹也叫萎缩纹，是人体在怀孕、健身、体重骤增过程当中产生的皮肤纤维断裂现象，呈红色、白色或紫色条纹。它的形成主要是由于荷尔蒙的影响，故而妊娠后最多见，常伴随皮肤松弛、乳房下坠、腹部脂肪堆积，严重影响了妇女产后的体态和身心健康。

    门诊不少患者来诉苦产后妊娠纹难于消失，其实想要避免妊娠纹要从平时的保养开始，注意孕前和孕后的体育锻炼。若能加强平时的运动，则可以大大减少妊娠纹产生的几率，至少可以把妊娠纹的影响程度减到最小。

    君不见现在的年轻人妊娠纹多，老一辈的妊娠纹少见，关键就在于生活方式的改变。现在的年轻人，整天坐办公室，极少劳动或进行体育锻炼。

    中医认为这个是属于“逸病”，乃逸豫怠惰而生病之意，现在的年轻人体育锻炼少，不劳动，不运动则易气呆钝，不能正常流通，久之，则气为之滞，血为之瘀，气滞血瘀则妊娠纹易长难消。

    针对“逸病”的治疗，《黄帝内经》云：“劳者温之，逸者引之。使气血运行也。”所以孕前注意锻炼身体，怀孕以后保持适度运动和避免体重增长过多以及产后多运动是防治妊娠纹的最佳方式。

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晏济元的养生之道

    著名画家晏济元，1901年生人，2011年2月辞世，享年110岁。晏老一生历经磨难，他曾自言“死”过12次。1957年被划为“右派”，后因车祸瘫痪8年，病中的他在“文革”中还遭受磨难，最终却以如此高龄仙逝，令人敬佩。归结起来，晏老的养生之道主要有以下几个方面：

    专注事业 “父亲之所以能长寿，源于他对事业和兴趣的专注！”儿子晏秉常这样归纳晏老的长寿之道。的确，就是在躺在床上休息时，晏老双手都在不停地舞画，构思着下一幅作品。他认为老年人养生要“静中有动，随动而静；写字画画，即是练气功”。这种心无旁骛，专注书画，是其长寿的精神支柱。

    饮食有道 晏老喜欢吃猪肉，但对鸡鸭鱼肉不感兴趣。他几乎每餐都有肉，回锅肉、红烧肉、咖喱鸡通通来者不拒，爱吃红烧蹄骨旁髈，口味重，不喜欢清淡食物；他偏爱番茄和豆腐，尤其是辣椒更是很少接触。这是其长寿的物质基础。

    永葆童心 晏老在百岁有余时，还笑称，“我觉得自己只能算中年”。 他爱看动物的电视节目。他还爱好收藏各式各样造型优美、质地优良的小刀。谈起这个爱好，晏老笑得像个孩子：“小时候就喜欢，一直喜欢到现在。什么样的刀都收藏。”直到去世，晏老始终保持着一颗童心，这种良好的心态，是其长寿的又一重要因素。

    良好习惯 晏老一生禁烟酒。以咖啡代茶，几十年来每天都要喝一杯，而且从不喝速溶咖啡。不熬夜，睡前浴足。他每天早晨起来，就让保姆给他梳洗发髻，他认为留长发不易感冒。从内到外，穿的衣服干净整洁。良好的生活习惯，是其长寿的重要条件。

    晚年，有人问他长寿秘诀，他总是说：“没有，没有。我觉得自己像个演员，不顺时，就当自己演了个糟角色；别人说你不好，就当自己演了个坏人。”如此热爱生活，笑对人生，焉能不长寿呢？（孟祥海）

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刘清泉临证精粹（20）
益气活血治特发性肺动脉高压
□ 陈腾飞 北京中医药大学
    特发性肺动脉高压是不明原因导致的肺动脉压力升高，以肺血管阻力进行性升高为特征的肺血管疾病，最终导致右心衰竭和死亡。该病未经特异性靶向治疗的患者自然预后差，中位生存时间仅2.8年。现用于治疗肺动脉高压的药物波生坦是一种内皮素受体拮抗剂，患者自3月19日起服用此药。

    2013年3月26日初诊：周某，女，35岁，诉自小活动量较同龄人小，2013年2月每步行约100米后，出现胸闷憋气、乏力，伴头晕，视物模糊，双下肢水肿，咳嗽，夜间不能平卧。患者于2013年3月12日于某医院确诊为：特发性肺动脉高压，慢性肺源性心脏病，心脏扩大，心功能III级，予强心、利尿、改善肺动脉高压等对症治疗。3月21日带托拉塞米、螺内酯、地高辛、波生坦等药出院。但因症状缓解不明显，来寻求中医治疗。刻诊：口唇及爪甲紫绀，双手鱼际色紫暗，活动量减小，爬楼梯则喘促，四肢冰冷，双足水肿，不能纳履，舌紫暗，脉沉细弱略数。

    处方：生黄芪90克，当归45克，桂枝30克，赤芍15克，细辛15克，通草3克，炙甘草15克，毛冬青60克，猪苓30克，茯苓30克。7剂，浓煎100毫升。

    按：四肢厥冷乃寒凝肝脉之征，动则喘促乃气虚不固之象。气虚血行不畅，故见口唇爪甲紫绀，舌质紫暗；血不利则为水，故见双下肢水肿。方用当归四逆汤加大剂黄芪温通肝脉、益气活血以治本，茯苓、猪苓利水以治标，毛冬青乃取其通脉特效。患者须严格控制饮水量，故将中药浓煎。

    二诊（2013年4月2日）：服药第二天即来月经，一口气爬二楼来诊室就诊，仅见轻微喘促，手足凉较前改善，鱼际色仍青，舌紫暗，苔薄白，脉沉。服药既效，守方再进。生黄芪加量至100克，以加强益气活血之力，并加入泽兰30克、益母草60克活血利水，血水同治。7剂，浓煎100毫升。

    三诊（2013年4月9日）：诸症好转，夜间可平卧，双下肢水肿较前减轻，口唇爪甲及鱼际紫绀，舌色仍紫暗。诸症好转，守方加红花30克，以增加活血力量；益母草60克，活血利水。14剂浓煎服。

    四诊（2013年4月23日）：诸症进一步好转，双鱼际及舌色仍暗，月经量少，口干，因要控制水的摄入，故不敢恣意饮水。上方加入生石膏30克，对治口干。

    五诊（2013年5月7日）：双手鱼际颜色仅较平常人深，双下肢轻微水肿。

    处方：当归60克，桂枝10克，赤芍15克，细辛10克，通草3克，炙甘草15克，生黄芪60克，毛冬青60克，红花30克，生石膏30克，桂枝15克，生大黄10克，元明粉6克（分冲）。14剂水煎服。

    按：患者开始服利尿西药，故中药专以益气温通血脉为主，方用当归四逆汤合桃核承气汤。

    六诊（2013年7月2日）：双手鱼际之颜色及口唇颜色已经完全正常，舌质仍紫暗，脉沉略滑。

    处方：当归60克，桂枝10克，赤芍15克，细辛10克，通草3克，炙甘草15克，生黄芪120克，生晒参15克，毛冬青60克，红花30克，生石膏30克，桂枝15克，生大黄10克，元明粉6克（分冲）。14剂水煎服。

    按：五诊后因导师刘清泉教授停诊，患者自行守方服用28剂，遵医嘱黄芪逐渐加量至120克，全身状况良好，患者始终未遵医嘱放弃工作。2015年元月，因各地出差，奔波劳顿，猝然而亡。

毒手药王邓智先

“三伏”将至，自然界阳气即将发展至极盛阶段，人体阳气也与之同步，体内寒凝之气处于易解状态，此时选取中药穴位贴敷，药物由皮肤渗入穴位经络，并直达病处，从而起到冬病夏治的效果——
冬病夏治与中药穴位贴敷
□ 崔红生 毕伟博 北京中医药大学第三附属医院
    许多中医外治法可防治慢性呼吸系统疾病，尤其是在其缓解期预防急性发作有着不可低估的作用。常见方法如穴位贴敷、穴位注射、针刺治疗、艾灸穴位及拔火罐，皆用以扶正祛邪，温阳散寒，和调脏腑，平衡阴阳。而这些方法中，则以穴位贴敷的穴位经皮给药方式应用较为广泛。

    穴位贴敷源于《张氏医通》

    一般认为，中药穴位贴敷用于治疗呼吸喘咳症状源于清代《张氏医通》中的“白芥子涂法”。

    《张氏医通》原以“白芥子涂法”治疗冷哮：“冷哮灸肺俞、膏肓、天突，有应有不应。夏月三伏中，用白芥子涂法，往往获效。”其方药如下：“方用白芥子净末一两、延胡索一两、甘遂、细辛各半两，共为细末；入麝香半钱，杵匀；姜汁调涂肺俞、膏肓、百劳等穴。”张氏还在文中重点指出了外敷的用药时间和疗程：“涂后麻瞀疼痛，切勿便去，候三炷香足，方可去之。十日后涂一次，如此三次。”并对其疗效有非常肯定的记述：“如此三次，病根去矣。”

    张氏以“白芥子涂法”中所选药物多辛香走窜、温通开破之品，又借夏月之阳热，意在开化寒凝，舒解经气，以利肺气，而平喘咳。

    穴位贴敷的机制与适应症

    中药经皮给药是中医常见的用药途径，药物通过与适宜的基质材料混合，制成一类专供外用的固体或半固体剂型，有效成分通过皮肤透入血液循环或组织局部，从而发挥疗效。

    由于可直接施于患处或相应穴位，故药物经皮入血后避免了肝脏及胃肠道首过效应，可在体内维持恒定、持久的血药浓度，因此，中药经皮给药具有毒副作用小及疗效明确等特点。

    中药穴位贴敷疗法是经皮给药的常用方法之一，以敷料贴于相应穴位，故名“穴位贴敷”。

    穴位贴敷属于针灸疗法中的“天灸”类，又称敷灸法、药物灸法。药物透过皮肤角质层及毛囊、汗腺等，通过经络由外向内、由表及里直达病所，以鼓舞正气，抗邪外出。

    时至今日，由《张氏医通》的“白芥子涂法”发展而来的穴位贴敷疗法已渐趋成熟，广泛用于防治慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘等多种肺系疾病，尤其对病性虚寒、主症为喘咳者最为适宜。

    当代中医临床常选用一些具有止咳平喘、温肺化痰、疏通肺络且具有穿透作用的中草药捣筛为末、炼蜜为丸，做成贴敷制剂，再依据临床辨证和个体差异贴在患者相应的穴位上，以达到针药并用的治疗效果。常用穴位有天突、膻中、定喘、肺腧、脾腧、肾腧等。

    因中药穴位贴敷不经过消化道，很少通过肝脏、肾脏代谢，故不需特殊忌口，不需停服原有日常用药，且可与口服药物和吸入用药物配合使用，从而起到相辅相成的治疗效果。

    冬病夏治的内涵与优势

    所谓“冬病”，是指好发于冬季、或在冬季易于加重的疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘等多种以咳、痰、喘为主症的慢性肺系疾患，以及以类风湿性关节炎为代表的痹证、痿证等。在其他季节受凉后容易发作或使病情反复者，也属于“冬病”范畴。“冬病”多见于虚寒性体质人群，与俗话所说的“没有火力”比较接近。

    “冬病夏治”，是传统中医按照自然界变化对人体的影响，推算出气血运行在每个节气的变化，并依此制定出的传统治疗方法。

    “冬病夏治”疗法通常在夏季三伏天进行。“伏天”是以农历推算，于夏至后的第三个庚日为初伏，第四个庚日（十天后）为中伏，第五个庚日（再十天后）为末伏。尊古法，每伏第一天为开穴之日，自此每天行穴位贴敷，直至每伏第三天，遇闰伏仍依此法执行，是为冬病夏治三伏贴敷的全部疗程。

    时至“三伏”，自然界阳气发展至极盛阶段，人体阳气也达到四季高峰，体内寒凝之气处于易解状态，此时选取穴位敷贴，药物最容易由皮肤渗入穴位经络，并通过经络气血直达病处，故在夏季治疗冬病，往往可以取得较好的效果。即便是在缓解期用药治疗，也能够鼓舞正气，预防旧病复发，或减轻发作时的症状，从而达到防病、治病的目的。

    实践证明，冬病夏治疗法不但可有效缓解咳喘病患者发作期的临床症状，还可减少患者的发作次数、发作程度，延长发作间歇时间，从而达到扶正固本、驱除夙根、标本兼治的目的。

    穴位贴敷的注意事项与禁忌症

    穴位贴敷疗法对大多数患者是很安全的，但是有一些皮肤容易过敏的人使用后则会出现一些局部皮肤反应，最常见的是局部皮肤发红、发热，甚或烧灼感、刺麻痒感——这些都属于正常治疗反应，常无需处理。

    如患者出现刺麻痒感者，嘱患者不必搔抓，搔抓后不能使痒感减轻，反而引起疼痛。若痒感难以忍受时，可在局部涂擦止痒药物。

    气候炎热、贴敷时间长时容易起泡，如果水泡较小，可待其自然吸收；如水泡较大，可用消毒针头挑破水泡，排除水液，保持局部皮肤干燥清洁；若水泡破裂不小心感染，则局部涂擦消炎膏，外用消毒敷料保护。

    穴位贴敷若见局部有黑褐色色素沉着，属正常现象，多可自行消退，故首次接受穴位贴敷时间不宜过长，以4~6小时为佳，且最好不选择暴露部位的穴位。

    对皮肤容易敏感者，采用贴敷疗法要慎重，贴敷时间以2～4小时为宜；在贴敷药物过程中，如见局部皮肤瘙痒或有渗出现象，应立即去掉贴敷药物，用温水轻轻擦洗贴敷局部，尽量去除遗留在皮肤表面的药物残渣。

    “不尽知用兵之害者，则不能尽知用兵之利也”。总的来说，急发、实热、虚热性疾病不宜穴位贴敷，如上呼吸道感染、肺部感染、支气管扩张症等；特殊体质（如过敏体质）及皮肤病患者不宜穴位贴敷；贴敷穴位部位皮肤有破损者及孕妇不宜穴位贴敷。

    总之，冬病夏治穴位贴敷疗法作为一种行之有效中医外治法，具有安全性好、疗效可靠、简便易行等诸多优点，在慢性肺系疾病防治中大有可为，适于临床广泛开展。

毒手药王邓智先

剂量是决定疗效的关键因素
□ 施畅人 李新民 马融 天津中医药大学第一附属医院
    临证处方用药，在辨证准确、选药恰当的基础上，剂量使用是否合适，是决定疗效优劣的关键因素之一。近年关于儿童中药量效关系的研究与探讨，大部分是基于文献研究与单味药的实验研究，缺少复方的量效关系及临床的系统研究。

    多数情况下，儿童剂量按成人剂量进行折算，这实际上是教条地把儿童当作按比例缩小的成人，忽略了儿童本身的生理特点。笔者认为，方药量效关系研究应以临床研究为核心，以提高疗效为重点，以药少而精、效专力宏的经方为切入点，在量效关系研究中遵循安全性与有效性的统一，探索安全范围内的最佳有效剂量。

    麻杏甘石汤量效关系临床研究

    近五年来，笔者参加了以中国中医科学院广安门医院仝小林教授为首席科学家的中药饮片量效关系研究团队，承担国家973计划“以量效关系为主的经典名方相关基础研究·麻杏甘石汤治疗小儿支气管肺炎量效关系临床研究”课题，在天津市区开展了由6家儿童专科病房同期参与的大样本的临床研究。

    作为多中心、随机、双盲临床试验，本研究选取经方“麻杏甘石汤”作为研究复方，根据不同试验设计，分别采用安慰剂对照及剂量对照。

    经伦理委员会审查获得批件，本研究共纳入520例研究对象，均服用麻杏甘石汤剂150毫升l/日，50毫升/次，每日3次，连续10天。

    试验用药统一由指定药材供应商提供符合药典相关规定的同一批次药品，药品随机抽样，由指定机构经中药指纹图谱鉴定合格，固定汤剂煎煮方案，由天津中医药大学第一附属医院负责煎煮，统一保存，统一配送，统一基础用药。

    单味药物剂量调整产生不同疗效

    安慰剂对照及高、中、低不同剂量对照试验研究表明，中药复方确实存在量效关系。麻杏甘石汤治疗小儿支气管肺炎疗效确切，该复方汤剂的疗效随剂量的增高而增加，但是剂量增加到一定程度后，这种效应便达到最大化，说明量效关系呈正相关。

    研究结果还证实，在应用同一方剂时，根据不同的症状改变某种药物的剂量，可取得更好的疗效。

    因此，在前期研究的基础上，分别选取以发热及咳嗽为突出症状的小儿支气管肺炎患儿，考虑剂量改变的基础因素，以中剂量麻杏甘石汤作为基础剂量，针对发热为突出症状的小儿支气管肺炎患儿设置石膏低、中、高剂量治疗组；针对咳嗽为突出症状的小儿支气管肺炎患儿设置杏仁低、中、高剂量治疗组，观察不同的药味剂量与疗效之间的关系。

    结果显示，中、高剂量石膏组在疾病疗效、中医证候疗效、完全退热时间及单项症状（咳、痰）的疗效均明显优于低剂量组（p＜0.05）；中、高剂量杏仁组在疾病疗效、中医证候疗效、单项症状（咳、痰）的疗效均明显优于低剂量组（p＜0.05）。

    可见，麻杏甘石汤中石膏的剂量与退热效果呈正相关，杏仁的剂量与止咳化痰的疗效正相关，说明调整复方中主要药味的剂量产生不同的疗效，可更为科学地阐释方剂中单味药物剂量改变对疗效的影响，阐释方药配伍理论，从而指导临床合理用药，提高临床疗效。

    随症施量法可提高总体疗效

    随症施量，即在辨证基础上，根据“症”的变化调整药物剂量。随症施量三要素即症状指征、时间点及药量变化。症状指征应是疾病表现最突出，最为患者和医者所关心的症状和体征。

    前期流行病学调查显示，患者家属对小儿肺炎最为关注的症状是发热（占74.5%）；从医生角度来看，在临床上也是对发热的情况最为关注（占84.6%）。

    在调整用药的间隔方面，医生认为在治疗小儿肺炎疗效不佳时，1~3天对处方作出调整，平均时间在2天，而选择1天就调整处方的人数最多（30.8%）；而患者家属则普遍认为（60.9%）应在2~3天的时候对处方进行调整。

    试验对麻杏甘石汤治疗风热闭肺证的小儿支气管肺炎的“症状指征”“时间点”及“药量变化”设立其标准，纳入住院病人80例，随机分为随症施量（试验组）、非随症施量（对照组），每组40例。选取小儿支气管肺炎症见发热的患儿，以低剂量麻杏甘石汤作为初始治疗剂量，以患者体温恢复正常作为具体“症状指征”，以服药后24小时为衡量改变药物用量的“时间点”，设置了5个不同剂量组的药物，根据不效加量的策略进行“随症施量”。最终，以疾病疗效及完全退热时间作为评价，比较随症施量临床模式与不随症施量临床模式的运用结果。

    结果显示，随症施量法在提高疾病总体疗效及改善单项症状方面可能是一种较好的治疗模式。该研究为今后儿童中药量效关系研究建立了方法学体系，为儿童临床使用方剂的具体施量提供了依据。将麻杏甘石汤量化应用于小儿常见病的治疗，临床操作性强，便于掌握，能提高疗效，缩短疗程，防治重症肺炎，且可解决广大医务人员临床疑问，节约中药材，减轻患儿家庭负担，研究成果值得推广。

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龙之塬

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