药价改革酝酿新方向 “让埋单的人点菜”

清歌一曲月如霜

药价改革酝酿新方向 “让埋单的人点菜”

日期：2014-01-24来源：南方周末作者：刘薇

医保埋单的药品占整个市场的七八成，因此医保机构是能与医院博弈的强大力量。“以强制强”，让社保部门与医院“谈判”，是这一基准价改革方案的核心制衡机制。如果无法同步推进其他改革，这一方案就可能导致最糟糕的结果：患者自己要掏更多钱看病。

在过去的一整年中，国家发改委正在试图重塑中国的药品价格管理方式。在会议、论坛等各种公开场合，官员们都在反复释放这一信号。
现任国家发改委价格司副巡视员郭剑英，在2013年的多次演讲中，数次强调“现在医药体制最大的问题是政府监管者管得太多”。郭剑英是医药价格处处长出身，阐述的思路被业界普遍视为得到官方认可。
一个拥有最大价格管理权限的强势政府部门，到底在酝酿一个怎样的药价改革政策？
“核心就是适应全民医保体系……将现行政府控制最高零售限价的做法，逐步向以政府管理支付价格为核心的管理方式转变。”郭剑英称。
国家发改委价格监督检查司原司长李镭则在2013年11月于广州召开的第24届中国医药产业发展高峰论坛上，就“药品基准价改革”做了专门发言。
其所称的“基准价”，即为“支付价格”——在当月于杭州召开的15省价格工作负责人会议上，发改委将此次药品价格改革的叫法，统一成“基准价”改革。一位了解内情的人士告诉南方周末记者，名词的变化，是因为“支付是社保的事情，由发改委提不太恰当”。
在李镭介绍的改革思路中，基准价格会参考药品的成本、以往招标价格和社保的支付能力确定。药企可以自主定价，患者也可以自行选择，但医保只按这个基准价格埋单。
由此，政府对药品价格的管理，就不再是制定最高零售价的直接管制，而是“我只埋这么多单”的间接管理。
“发改委的文件已经写好了，就等着批了。”一位与官方关系密切的资深医药界人士向南方周末记者透露。不过，截至发稿时，国家发改委尚未对南方周末的采访请求作出答复。
药价管制的演进逻辑
虽然最终的管制权依旧在政府手里，但以医保支付为出发点的基准价改革，与现行药价管理方式有着根本逻辑上的不同。
目前，国内的药品价格机制，是一种典型的“双轨制”，一部分由市场形成，一部分则处于政府严格的价格管控之下。
被政府管制的药品，主要是医保目录报销药品和少量具有垄断性的药品。在每年上市的万余种药品中，有两千余种药品在医保目录中。虽然品种比例看似不高，但在基本医疗保险全覆盖的制度下，医保报销药品每年的用药量占到整个市场的七八成。
对这些占据市场主要份额的药品，政府采取了一系列“组合拳”式的直接价格管制。最直接的是限定药品的最高零售价。
中国的药品市场在1980年代末放开，到1997年前后，价格飞涨，市场混乱，政府因此重新收紧管制之手。“管控药品最高零售限价主要目的是防涨，这与当时的市场环境密切相关，当时药品价格存在较快上涨局面。”郭剑英称。
这个价格由发改委价格司医药价格管理处制定（后成立药品价格评审中心），制定的办法是成本加成法。
曾任湖北省物价局副局长的中南财经政法大学教授蔡玲向南方周末记者介绍了一般的定价流程：生产厂商提出申请后，由药品价格管理人员进行成本审核，有的药还要加上专家评审环节，最后确定的最高零售价基本上是成本加利润。“一定程度上讲，我们的操作还是凭经验判断来做的。几十个人面对着上千种药品，想要发现其真实价格是非常困难的。”
这种方式，不仅很难知道真正的成本，因而难以准确定价，也因为“一刀切”而限制了不同药企之间的价格竞争。
在最高限价管制下，中国药品费用支出占卫生总费用的比重长年保持在40%以上的水平，这一数据是国际上常用的衡量一国药品费用的指标，北京大学政府管理学院教授顾昕认为，“从国际比较的角度来看，中国的水平是畸高的”。

最高零售限价的失灵，使政府在加强管制上又前进了一步，从管控销售延伸到管控进货——通过集中招标，控制药品进入医院的价格。
始于2000年的药品招标制度，意在通过政府统一采购，降低药品进医院价格，挤掉企业和医院之间的商业贿赂。最初招标主体是各地医院，后来逐步发展成各地政府主管部门统一进行招标，实际上是由政府主导了医保药品的“进货价”。
然而，这种靠行政力量剥夺医院药品自主采购权的手法，依旧在实际运转中败下阵来。中国医学科学院医学信息研究所卫生政策与管理研究中心代涛等人，通过对安徽、河南和重庆三地15区县基本药物招标的数据统计发现，政府集中招标采购后一些地方的中标价反而大大高于市场批发价。
中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏的调查也显示，政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程。
最极端的“零差价”政策由此被逼出台，所有基层医疗机构和部分试点医院被要求药品零售价不得高于采购价。政府试图以此降低药品在医院收入中的比重，破除“以药养医”和医药回扣。
在此之前，政策规定医院可以在药品进价的基础上加价最高不超过15％销售给患者。
但是，根据朱恒鹏的调研，“零差价”政策并未得到真正的落实，“以药养医”往往是以更隐蔽的方式存在。
医保机构被认为是能与医院博弈的强大力量。（CFP/图）关键力量：公立医院
中国的药价调控之难，与公立医院长期以来的补偿机制密不可分。
目前，中国公立医院收入来源主要有财政补贴、医疗服务收费、设备检查和耗材的收入以及药品收入四种。因财政补贴有限、医疗服务收费被政府管制在极低水平，检查和药品成为医院主要收入来源，俗称“以药养医”。
药价顺加15％弥补医院收入的做法，使医院更乐于开出高价药，“药价越高，医院留存越多”，因此，“加价率”被看作各种降价失败的罪魁祸首。
不仅如此，据朱恒鹏的调研数据，医院的药品收益除了公开的15%药品加成之外，还有约30%左右的收益以隐性返利和回扣形式存在。药品收入占到医院收入的六成甚至七成。
因此，各种药价管制措施是否以及如何发挥功效，与公立医院在其中的收益、得失密切相关。
在中国的药品流通链条中，公立医院扮演着绝对的“渠道垄断者”角色。
在中国，药品由企业生产出来形成出厂价，批发给药品流通企业，再经由招标形成招标价格，进入各地的医院和零售药店。中国的药品企业，将向医疗机构推销药品称为“做临床”，相应的，卖给医疗机构的药品被称为“临床用药”；将销售给药店称之为“做市场”，相应的，这样的药品被称为“市场用药”。
虽然存在两种销售终端，但医疗机构占据着药品销售七八成的市场份额，在药品销售终端上享有绝对的垄断权利，其中又以公立医院为绝对主导。
这与许多国家极为不同。根据国务院研究室综合司副司长陈文玲的研究数据，在美国74.9％的药品通过零售药店销售，法国是84.7％，德国为84％，在日本则约为89％。
“相当一部分制药企业在营销上的理性选择，就是部分甚至全部放弃零售药店市场，全力主攻公立医院市场。”顾昕称。
庞大、行政色彩浓厚的13440家中国公立医院（不包括92.1万家基层医疗卫生机构），以及在此工作的四百余万名医生，是中国药品政策发挥作用的关键力场。
“行政部门可以通过各种价格管制政策，剥夺医院的定价权，剥夺医院的品种选择权，还可以用药品目录限制医生用什么药品的权力，可是行政部门却没有办法剥夺医生不用什么药品的权力，无法剥夺医生决定用药量的权力。”朱恒鹏称。
拥有“药品处方”的绝对权力，使公立医院及其医生在任何一项药品价格政策中都拥有垄断性力量。
以垄断制垄断
“新的改革方案，正是要寻找到另一种垄断力量，以强制强，对医院行为形成约束力量。”前述参与药价改革方案制定的学者对南方周末记者称。
这个力量就是掏钱埋单的医保支付者。
“在建立了全民医保的基础上，在医保付费成为公立医院的主要收入来源的情况下，医保付费方就成为医疗医药市场上的垄断购买方。”朱恒鹏称，如果医保付费机构能够形成较为完善的法人治理结构，医保付费方式可以成为有效控制医疗费用的一个机制。
在这个制衡机制中，保险机构（目前在中国主要是社保）以费用支付者的地位，对享有垄断权利的公立医院进行抗衡。
事实上，由医保支付限制药价的做法，在国际上并不罕见，是一些国家“间接控制药价”的主要手段。据南方周末记者了解，对于目前尚在讨论中的基准价改革，德国、英国和日本模式，都是重要参考，而国务院医改办和发改委都曾就此组织学术机构进行过专题调研。
与目前药价管控方式相比，新药价管理模式如何解决关键力量——医院和医生——的问题？
上述参与药价改革研究的专家向南方周末记者介绍，在基准价制度下，社保对医院实行总额付费，结余部分可由医院自行支配，这是激励。而对医生处方行为的严格审计，再加上社保预算的上线压力，则是压力。
不过，一个细节至关重要：公立医院中，医院和医生实际是两个不同的利益主体，如何将对医院的“结余”激励转化成医生的好处，如何对医生的处方行为实施严格的监督和审计，关系政策成败。
这套改革方案另一个被各方推崇的亮点，则是其更加强调“市场”作用，鼓励竞争。比如，允许药企自主制定高于或低于基准价的药品价格，允许患者自付高于基准价的药费。
由于企业生产药品的品质成本各有差异，患者支付药费的能力及意愿也各有不同，用基准价格保基本，让老百姓哪怕再穷也享受到基本的医疗服务，同时又能满足中高收入群体个性化、多样化的需求。
中国医药企业管理协会副会长牛正乾认为，与目前一刀切的价格管控方式相比，基准价改革将在一定程度上给医药企业带来公平竞争的机会。
（顾昕曾子颖/图）让埋单的人吭声
将一些发达国家普遍采用的药价管制方法移植到中国，必须有一系列配套改革的同步推进。“目前之所以进展缓慢，原因也在这里。”上述药改专家称。
在郭剑英看来，全民医保的初步建立等一系列配套制度的展开，已经让市场形成价格的改革方向具备了一定的现实基础，但医保支付方式的改革进展仍比较缓缓。
而这正是实行新药价政策的基本条件——医保付费方式改革的同步推进。目前医保报销，仍是项目累加，按比例报销，“花多少报多少，没有进行总额控制”。
医保支付改革不配套，“一个很可能的结果就是出现大量诱导行为”，牛正乾分析，比如一个药品的基准价是10元，没有总额控制的压力，医生依旧会引导患者买15元的药，因为他可能拿了5块钱的回扣，虽然医保只报销10元，但高出的5元由患者埋单了，对医生和医院没有压力。
事实上，总额付费的社保支付方式改革，早在2012年就有中央文件要求推进，但一直进展迟缓。
与其他推行医保总额支付的国家或地区不同，中国的医保报销方式是达到某个起付点才报销，达到某个封顶线就不报了。这种“掐头去尾”的报销方式，从保险精算的角度讲，可能是最稳妥最赚钱的。
“长期以来，医保部门在中国医改中的角色都显得不是那么重要。”上述药改参与专家对南方周末记者称，“埋单的不点菜，也不吃饭。”在全民基本医疗体系建立后，医保部门作为埋单者的角色更应该加强。
另一个更为关键的配套改革则是公立医院的制度变革。
若想“基准价”改革真正发挥作用，就得让医院和医生积极控制费用，那除非是让节省下来的费用能增加他们的收入。但在公立医院体系和医生是国有事业编制的情况下，这么做面临着重重制度阻力。
而这样的现实条件下，医保和医院能不能“谈判”，也是个未知数。
“如果医保没法跟很多医疗服务供应商谈，而只能跟垄断性公立医院谈，价格是无法‘谈’下来的。”朱恒鹏说。
由此，药价改革，牵连起整个医改的经脉。而在每一项政策变化的背后，各种利益已经开始进行复杂博弈。