湖北荆州电梯“吃人”事件想到的

赵旭锋

湖北荆州电梯“吃人”事件想到的

    昨天点开新闻，看到武汉一名女子因为电梯问题身亡的消息，然后是收到各种关于此事件的短息和弹框，在这里先对遇难者表示哀悼。

    这段时间进入了抽风状态，看到什么东西都往制药上面关联，浏览了关于此事件的大部分新闻以后，想到的竟然是这个偏差应该怎么写，以后怎么来预防，不自觉的就进入了这种模式。

   还是按照流程来吧，当然了也不是严格按照流程来。

一、偏差描述：2015年7月26日晚，武汉某商场，一名乘坐电梯的女子在上行电梯终端，由于踩到的踏板翻转，双腿落入电梯内，在9秒的时间内，被卷入电梯，致死。

二、偏差级别：致人死亡，级别：极高

三、纠正/应急措施：电梯停运，设置危险警示牌，检修，赔偿。

四、原因调查：

4.1 事件分析：

4.1.1 设备在进行检修，但是检修完成以后没有按照安装要求将踏板通过螺栓固定。没有固定的具体原因不明（有消息说是忘记链接，不过个人认为可能是螺栓有问题，没能更换，当然了这个只是猜测），但商场方应该知道这个问题。

4.1.2 商场在知道（新闻说：在死者到电梯中部是有员工进行了提醒）电梯踏板没有固定的情况下，没有停运电梯，亦没有在电梯前放置提醒设施，这个说明在商场方认为这个没有固定应该是风险很低的问题，只要注意，应该不会有问题发生，这也是等到中部才有提示的原因，而不是在底部进行阻止。

4.1.3 踏板下的自动感应应急装置没有动作，专家给出的意见，这个应急是及时性的，只要感应到问题，会立即自动停机，这个装置没有动作说明维护没有做好，或者没有进行过维护。

4.1.4 人工应急停机按钮没有人去按，没有进行人工应急处理。

4.2 时间原因

4.2.1 设备维护没有章法，拆装后没有复原及开始运行设备；确实对设备的再确认过程，尤其针对应急设施的再确认。

4.2.2 没有安装维修提示或者危险警示

4.2.3 对风险的认知不足

4.2.4 员工对危险的应急培训不够

4.2.5 手动应急装置的安装位置，不醒目，不足以引起注意或不方便操作。

五、预防措施：

5.1 制定完善的预防性维护操作手册或操作规程，详细规定设备的检查维护操作要求，尤其涉及拆装时，设备再安装还原时的安装确认工作。

5.2 制定设备的检查或检测周期，应该制定详细的再确认计划，应该包括设备的安装、运行以及性能方面的再确认，尤其应该包括应急设施的有效性再确认。

5.3 制定电梯运行的管理规程，详细规定在设备检查、检修等工作后，设备的安装和性能没有完成确认前不能开机，即使开始，亦要设置安全警示装置，防止有人使用，等确认及复核无误后方能正式开机运行，运行应该有相应负责人签字同意。

5.4 对员工进行电梯运行的操作培训，尤其是应该了解紧急情况的处理方法，并需考核合格。

5.5 在各醒目位置，提醒使用长裙，鞋带等易被卷入或卡住物体的警示提示。

5.6 电梯生产商应该将人工应急按钮安装在更醒目和更方便操作的位置，而不是在各种底部或者其他不宜被看到的位置（虽然有各种提示）。

六：给我们的另外一个关于风险的提示

    在风险评估中总是会有一些，为了保证风险管理的方便，会将一些发生几率不高，风险危害性级别可高可低的风险往低里评，有时候还会自动的降低一些风险的危害性的级别。这个的时间告诉我们，即使一个事件发生的可能性很低，可检测性很高，危害性可高可低的风险，也会发生和致人死亡。

    所以在风险评估中，哪些被作为可接受风险而被就接受的危害性很高的风险，也应该时刻引起我们的注意，也应该制定相应的预防措施，防止突然的发生，不能及时的制止，而造成极大的危害和损失。

备注：今天又有了新的消息说，当时商场没有进行维修；应该是电梯的质量问题。另外掉人进去的是机房盖，电梯维护使用，不会触发应急设备。导致初步原因是因为“前沿板与中盖板之间连接松动”
再注：看到各位大牛的回复以后发现这个事件不应该按照偏差来处理，应该走EHS的重大安全事故的流程，因为没有做过EHS造成的错误请大家谅解。另外该时间发生在湖北荆州，在这里进行相应的改正。谢谢大家的指正。

大呆子

都不敢想象，事实证明，小概率事件更容易发生

这个还真不能按偏差来处理了，严重安全事故

赵旭锋

大呆子 发表于 2015-7-28 11:19
都不敢想象，事实证明，小概率事件更容易发生

这个还真不能按偏差来处理了，严重安全事故

确实应该按照安全事故来走
不过不清楚安全事故的流程

夏风萧雨

应该是ESH流程

pineweek

发生这样的事情，确实很痛心，本该可以避免的事情，就这么夺去了一个年轻妈妈的生命。
GMP是很生活化的，比如风险评估，在生活里其实大家也在使用，只是没有列表格、填记录而已。

司马晓杉

对，走EHS流程，属重大安全事故

赵旭锋

司马晓杉 发表于 2015-7-28 11:26
对，走EHS流程，属重大安全事故

看来要去学习EHS流程了

/yb晨悦

对风险、对偏差，对事故我们都喊得很响，但真正能落实的能做多少呢？

qhm123

网上看到的评论

中华骏捷

这么严重的事故走偏差是不是太仁慈了。。

赵旭锋

中华骏捷 发表于 2015-7-28 11:53
这么严重的事故走偏差是不是太仁慈了。。

不是偏差，要走严重生产事故
我这里没有弄过EHS，经验欠缺

天上没有月亮

悲哀的事情，一想到就感到无力，深深的无力，小屁民还是好好享受生活吧，没准哪天命就没了

四叶花

qhm123 发表于 2015-7-28 11:44
网上看到的评论

是啊，为什么不放个维修的牌子并停运电梯？这是完全可预见的，又是人祸。。。

1831

qhm123 发表于 2015-7-28 11:44
网上看到的评论

真相竟是这样？
那些新闻记者都ＴＭＤ干啥吃的，良心都被狗吃了！

特权社会，呜呼！可怜的贱民们！

随风飘逝

商场的措施是安排两个人看电梯，是管理不当。

幽林深水

不是武汉，而是荆州！

左司马

想更正一下，您再百度一下，不是“武汉”，是“湖北荆州”。这个“失误”有点不应该。

赵旭锋

左司马 发表于 2015-7-28 13:24
想更正一下，您再百度一下，不是“武汉”，是“湖北荆州”。这个“失误”有点不应该。

去更正，谢谢了

赵旭锋

幽林深水 发表于 2015-7-28 13:23
不是武汉，而是荆州！

修改了，谢谢指出错误

黄昏后黎明前

我们公司的EHS主管已经发邮件给每个人员工~附带如何急停电梯的视频了