药学监护可贯穿临床合理用药始终

毒手药王邓智先

药学监护可贯穿临床合理用药始终


药学监护（Pharmaceutical care）这一概念最初于1975年在Mikeal发表的文章中被提出，目前已受到世界各国的重视。药学监护的主旨是临床药师与医师、护士通力合作，利用有限的人力、物力资源，以最少的花费达到最佳的疗效，解决与用药相关的问题。近年来，由于临床药学工作在各医院的蓬勃开展，临床药师在病房开展药学监护工作也越来越普遍。本文通过分析及总结临床药师参与药学监护的数个典型病例，探讨临床药师开展药学监护在保障临床合理用药中发挥的作用。

　　监测药物不良反应

　　在临床工作中，临床药师通过连续监测患者用药情况及相关检查结果，可以及时发现药物不良反应，并通过与医师沟通，提出处置意见，保障患者的用药安全。

　　例1：患者男性，52岁，因“左侧肢体麻木无力3天”入院，诊断为“脑梗死”。患者入院查肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）15单位/升，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）13单位/升，均正常。入院后开始使用阿托伐汀钙40毫克调血脂，稳定动脉斑块。用药2日后复查肝功能：ALT27单位/升，AST15单位/升，亦正常。用药9日后患者肝功能开始出现异常：ALT58单位/升↑，AST27单位/升，但未停药，继续观察；用药11日后查肝功能：ALT144单位/升↑。

　　临床药师建议：患者ALT水平在用药后持续升高，目前已升高至正常值的3倍以上。根据药物性肝损害因果关系评价表（RUCAM），阿托伐他汀钙评分为9分，判断为极有可能与患者肝功能异常相关。且患者目前用药剂量为40毫克，每日1次，高于常用剂量，建议医师停药或减少药物剂量。

　　医师接受建议，停用阿托伐汀钙。之后复查患者肝功能：ATL48单位/升↑，AST17单位/升；3日后再次复查：ATL44单位/升↑，AST17单位/升。患者ALT水平已逐渐下降，接近正常值。

　　例2：患者男性，52岁，因“头痛7天，加重伴有发热，意识欠清5天”入院，诊断为“病毒性脑炎”。入院后开始给予头孢曲松钠2克，每日1次，阿昔洛韦0.5克，每8小时一次治疗。患者血常规显示血小板（PLT）183×109/升，为正常水平。用药12日后，血常规显示：PLT为83×109/升↓，临床继续观察，未予停药；用药14日后，血常规显示：PLT为51×109/升↓。

　　临床药师建议：患者血小板计数持续下降，目前使用的头孢曲松钠、阿昔洛韦的说明书中均标注有“血小板减少”的不良反应。且患者头痛、发热症状已经消失3天以上，可以停药，同时加用利可君片40毫克，每日3次，治疗血小板减少症。

　　医师接受建议停药，并加用利可君片。之后患者复查血常规显示：PLT为271×109/升，血小板数恢复正常。

　　提供专业信息支持

　　对于药物类别选择、溶媒选择、药物的相互作用、服药方法等，临床药师可以发挥自己的专业特长，弥补医师用药知识的不足，及时提供用药信息，促进临床合理用药。

　　例1：患者男性，37岁，因治疗需要输注法莫替丁保护胃黏膜，甘露醇脱水降颅压，无其他静脉输液，且因处于脑梗死急性期无法口服药物。医师询问临床药师，法莫替丁一般是入小壶静脉滴注，对于该患者，是否可以输注甘露醇时入壶？

　　临床药师建议：说明书中要求法莫替丁加入生理盐水20毫升中静脉缓慢推注（不少于3分钟）。由于甘露醇输注速度一般较快，法莫替丁入小壶后输注时间将小于3分钟；其次，甘露醇是一种饱和溶液，法莫替丁入小壶易使甘露醇析出结晶，堵塞输液器。因此，不宜将法莫替丁在输注甘露醇时入小壶静脉滴注，建议另加1瓶100毫升的0.9%氯化钠溶液输注法莫替丁。

　　例2：患者男性，53岁，因原发性高血压需服用降压药物，但血压控制不佳，维持在160/90毫米汞柱左右，且有头晕、心悸症状。目前患者已使用3种降压药物，氨氯地平5毫克，每日1次；替米沙坦80毫克，每日1次；比索洛尔5毫克，每日1次。医师询问临床药师，患者目前血压控制不佳，昨晚血压更高达180/100毫米汞柱，应该加用何种药物控制血压？

　　临床药师建议：患者肝肾功能正常，目前使用钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、受体阻滞剂3类降压药，可加用利尿剂。建议将替米沙坦更换为复方制剂氯沙坦钾/氢氯噻嗪片，并监测血压变化。

　　换药后第2天，患者血压开始下降。直至出院时，患者血压保持在130/80毫米汞柱左右，血压控制较好。

　　事先干预不合理处方

　　临床药师通过日常查房及医嘱审核工作，可以及时发现不合理处方，通过与医师沟通，及时更改医嘱，改善药物治疗结果。

　　例1：患者女性，62岁，主因“左侧肢体麻木、无力，走路不稳2天”入院，诊断为“脑梗死”。患者入院查体见全身皮肤黏膜有片状瘀斑，PLT为26×109/升↓。目前患者使用马来酸桂哌齐特320毫克，每日1次静脉点滴等治疗改善脑循环。

　　临床药师建议：马来酸桂哌齐特对于白细胞减少患者禁用，且药品说明书、本院药品不良反应监测系统及相关文献均有马来酸桂哌齐特在治疗剂量内引起血小板减少不良反应的报告。患者患血小板减少症30年，目前血小板计数远低于正常值，不宜使用马来酸桂哌齐特。

　　医师接受建议，停用马来酸桂哌齐特，改用说明书中未标注有血小板减少不良反应的前列地尔注射液治疗。至出院时，患者血小板数未见明显下降。

　　例2：患者女性，85岁，因肺部感染使用阿奇霉素治疗。上级医师交代住院医师第一天用药250毫克，首剂加倍。住院医师将“首剂加倍”误以为增加药物使用频率，故长期医嘱中开具阿奇霉素250毫克，每日2次。临床药师查阅医师处方时发现该问题，及时与住院医师及上级医师沟通，明确用药方法。

　　临床药师建议：阿奇霉素的血浆半衰期、组织浓度半衰期均较长，可在24小时维持一定的血药浓度，1天1次用药即可。首剂加倍指用药剂量加倍，可在第一天临时医嘱中开具阿奇霉素500毫克，每日1次；第二天长期医嘱中开具阿奇霉素250毫克，每日1次。

　　笔者通过深入临床，开展药学监护，体会到临床药师通过监测药物不良反应、提供药物信息支持、干预不合理处方，及时与医师沟通、提出建议，能够改善临床不合理用药的情况，对提高临床处方的合格率发挥重要作用。现阶段，由于各方面的原因，临床药师尚未被完全认可及接受，在审核医师处方、提供用药建议的过程中可能会遇到不少困难，临床药师的工作仍任重道远。但是，作为临床药学的先行者，临床药师需要勤于思考、勇于实践，坚持在临床一线，相信在以患者为中心的治疗团队中一定会发挥越来越大的作用。

　　（作者单位：北京大学第三医院药剂科）